ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΙV

ΙΖΗΜΑ ΟΥΡΩΝ

Η μικροσκοπική εξέταση του ιζήματoς των ούρων είναι το τελευταίο μέρος της ΓΟ, αποτελεί δε το πλέον δύσκολο, το περισσότερο περιεκτικό σε πληροφορίες, αλλά δυστυχώς και το πλέον ακριβό τμήμα rnς εργαστηριακής ανάλυσης της ΓΟ. Ο λόγος της τελευταίας αναφοράς στο κόστος, είναι η συνεχώς διογκούμενη δαπάνη εργαστηριακών αναλύσεων συνολικά ανά ασθενή, άρα κάθε εξέταση οφείλει να αξιολογείται και από πλευράς συνεισφοράς της όχι μόνο στπ διαγνωστική προσέγγιση αλλά και το κόστος νοσηλείας. Ακριβώς εξ αιτίας του κόστους σε Νοσοκομειακό περιβάλλον έχει αυτοματοποιηθεί κατά το δυνατόν η λήψη πληροφοριών των βιοχημικών παραμέτρων, ενώ έχουν προταθεί αλγόριθμοι περαιτέρω ανάλυσης, ειδικά του μικροσκοπικού ελέγχου, που περιλαμβάνουν κατ’ αρχάς τα βιοχημικά ευρήματα, το ιστορικό του αρρώστου και τπν πιθανολογούμενη παρούσα νόσο. Το ίδιο το εργαστήριο δυνατόν να καθορίσει, σε συνενόηση με τσυς κλινικούς ιατρούς, το πρωτόκολλο εφαρμογής και μικροσκοπικού ελέγχου.

Τα συστατικά πσυ περιέχονται οτα ούρα και μπορούμε να εντοπίσουμε με μικροσκοπία είναι αφ΄ενός οργανωμένα μικροσκοπικά σωμάτια βιολογικής προέλευσης, όσο και τα μη οργανωμένα, χημικής προέλευσης. Τα οργανωμένα στοιχεία μικροσκοπικού μεγέθους είναι:
Α. Κύτταρα που επενδύουν το ουροαποχετευτικό σύστημα, το καλυπτήριο επιθήλιο.
Β. Κύτταρα που συμμετέχουν στην άμυνα τπς ουροσυλλεκτικής επιφάνειας όπως νεκρωμένα λευκά αιμοσφαίρια, που καλούνται πυοσφαίρια, καθώς και εξαγγειούμενα ερυθρά είτε από τραυματισμούς είτε από αγγειακές βλάβες.
Γ. Παθολογικά κύτταρα από διηθητικές βλάβες εξικνούμενες μέχρι την επιφάνεια του του ουροαποχετευτικού συστήματος που με αποφολίδωση ευρίσκονται στα ούρα.
Δ. Λοιμώδεις παράγοντες που είτε είναι αίτια φλεγμονών του ίδίου του ουροποιητικού συστήματος (μικροβιακές φλεγμονές και μικρόβια σε πύελο, κύστη, προστάτη ή λόγω κακής λήψης του δείγματος των ούρων με συνεπακόλουθη μόλυνση του δείγματος, και στον κόλπο της γυναίκας), είτε είναι μικρόβια γενικευμένων συστηματικών λοιμώξεων μυκοβακτήρια, ψευδομονάδα, μύκητες), είτε τέλος διαφεύγουν διά του ουροποιητικού στο περιβάλλον (όπως τα ωά τσυ S. haematοbium, ωά οξύουρου, προνύμφες παρασίτων).

Σημαντικό οργανωμένο εύρημα στη μικροσκοπική εξέταση είναι ακόμα οι κύλινδροι, προϊόν συνδυασμού παθολογικών διεργασιών της νεφρικής λειτουργίας, όπως θα δούμε παρακάτω.

Συστατικά μη οργανωμένα σε βιολογικές μονάδες, είτε οργανικά είτε ανόργανα, δυνατόν να δώσουν μικροσκοπικού μεγέθους σχηματισμούς, συνήθως κρυσταλλικές μορφές διαφόρων αλάτων.

Διαταραχές στη σύσταση των ούρων, όπως το ΡΗ, στην περιεκτικότητα σε ωρισμένα ιόντα, όπως Cα, Mg, οξαλικά, φωσφορικά, ουρικά, ανθρακικά, αλλά και αποβολή από τον οργανισμό υπερβολικά μεγάλων ποσοτήτων αμινοξέων σε μεταβολικές διαταραχές (κυστίνη, λευκίνη) και άλλων κρυσταλουμένων ουσιών (χοληστερίνη), ή φυσιολογική αποβολή φαρμακευτικών ουσιών (ορισμένα αντιβιοτικά)δίδουν γένεση σε κρυσταλικά ιζήματα μικροσκοπικού μεγέθους. Οι κρύσταλλοι δεν είναι βιολογικά οργανωμένες μονάδες, αλλά συνήθως φυσιολογικά συστατικά των ούρων που δημιουργούνται μόνο από τη φυσικοχημική διαταραχή τπς περιεκτικότητας των ούρων στις συνιστώσες ουσίες.

Τα παραπάνω συστατικά αναζητούνται με διαφόρους τρόπους μικροσκοπίας, και με διαφορετικό βαθμό επιτυχίας. Γενικά, η μικροσκοπία φωτεινού πεδίου με το κοινό μικροσκόπιο, δίδει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε έμπειρους παρατηρητές. Το πρόβλημα όμως κατά τη μικροσκόπηση είναι κυρίως η ψευδοαρνητική αναφορά λόγω της μέτριας διακριτικής ικανότητας, και κυρίως η χαμηλή διαφορική δυνατότητα της κοινής μικροσκοπίας.

Εξ αιτίας των παραπάνω ατελειών της κοινής μικροσκοπίας, χρησιμοποιούνται επί πλέον και άλλες τεχνικές όπως η χρώση των δειγμάτων, η μικροσκοπία αντίθεσης φάσεων ( phase cοntrast), η μικροσκοπία παρεμβολής αντίθεσης (ίnterference contrast) καθώς και η μικροσκοπία πολωμένου φωτός. Όλες όμως οι παραπάνω τεχνολογίες έχουν αυξημένο κόστος είτε λόγω επί πλέον χειρισμών (π.χ. βαφή) είτε ειδικών μικροσκοπίων υψηλού κόστους και βέβαια έμπειρων χειριστών.

ΕΡΥΘΡΑ

Οι όποιες πληροφορίες σχετικά με τα ερυθρά αιμοσφαίρια στα ούρα είναι αλληλένδετες και συμπληρωματικές της αιματουρίας, που προηγούμενα αναπτύξαμε

Πέραν ενός ορίου ύπαρξη ερυθρών στα ούρα οφείλει να αξιολογηθεί σαν παθολογική και να διερευνηθεί, η βαρύτητα όμως της υποκείμενης κατάστασης δεν είναι σε κάθε περίπτωση συνάρτηση του αριθμού των ερυθρών ΚΟΠ. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά την δειγματοληψία οε γυναίκες ευρισκόμενες σε αναπαραγωγική ηλικία, ενώ σκληρή εργασία ή προσπάθεια ανεβάζει το ποσοστό της φυσιολογικής αιματουρίας στο 18% των εξεταζόμενων φυσιολογικών ατόμων. Χρήσιμες οτnν κλινική πράξη είναι, εκτός φυσικα της ποσότητας των παρατηρούμενων ερυθρών, και οι μορφολογικές παρατηρήσεις της αιματουρίας. Πήγματα αίματος τοποθετούν τη θέση της αιματουρίας εκτός σπειράματος (κύστη, ουρητήρες, ουρήθρα), ενώ σημαντικό μορφολογικό στοιχείο εντόπισης της αιματουρίας αποτελεί η μορφή και το μέγεθος των ερυθρών που παρατηρούνται μικροσκοπικά: Ερυθρά που διέρχονται από το σπείραμα είναι σε υψηλό ποσοστό παραμορφωμένα, με άνισα κατανεμημένη ενδοκυττάρια την αιμοσφαιρίνη και μικρότερα σε μέγεθος. Τα παραπάνω ερυθρά αναφέρονται σαν δύσμορφα ερυθρά Τα δίσμορφα ερυθρά πλησιάζουν και το 80% του όλου αριθμού σε σπειραματικές βλάβες, ενώ το μέσο μέγεθος του συνόλου των ερυθρών είναι μικρότερο του αντιστοίχου μέσου μεγέθους των ερυθρών του περιφερικού αίματος. Φυσικά, το μέσο μέγεθος ερυθρών (MCV) αναφέρεται στη γνωστή αιματολογική παράμετρο, τον μέσο όγκο ερυθρών, μετρημένο επακριβώς με ηλεκτρονικό μετρητή (αιματολογικό αναλυτή). Αντίθετα, ερυθρά αιμοσφαίρια μη σπειραματικών βλαβών στα ούρα παρουσιάζουν σε μεγάλο ποσοστό φυσιολογικό σχήμα, που μπορεί να διαπιστωθεί και με τη γνωστή αιματολογική χρώση Giemsa, ενώ το μέγεθός τους είναι ίσο ή, βοηθούσης και της υποτονικότητας του δείγματος των ούρων, μεγαλύτερο εκείνου του φλεβικού αίματος.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ που οδηγούν σε αιματουρία είναι αρκετές, και όπως αναφέρθηκε, η αιματουρία είναι πάντοτε παθολογική. Η αιτία rnς αιματουρίας στους ενήλικες είναι συνήθως διαφορετική από ότι στα παιδιά, σε ένα ποσοστό δε κυμαινόμενο από 5 έως και 80% των περιπτώσεων είναι δυνατόν να μην αποκαλυφθεί ο λόγος προέλευσης της.

ΣΥ ΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

1. Κληρονομικά: Καλοήθης υποτροπιάζουσα αιματουρία, πολυκυστικοοί νεφροί
2. Σπειραματικά αϊτια: Οξεία μεταστρεπτοκοκκική ή μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτις, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, IgA νεφροπαθεια.
3. Συστηματικές Αγγειίτιδες: Συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος, Αλλεργική πορρφύρα Schonlein-Henoch, Σύνδρομο Goodpasture, Σαχαρώδης Διαβήτης.
4. Τοπικά αίτια: Ουρολοιμώξεις, Ουρολιθίαση, Συγγενείς ανωμαλίες, Τραυματισμοί, Νεοπλάσματα, Αιμαγγειώματα, Θρόμβωση Νεφρικής φλέβας.
5. Διάφορα αίτια: Δρεπανοκυτταρική αναιμία, Διαταραχές πήξης, Φαρμακευτική κυστίτις, κόπωση.

Κυριότεροι λόγοι που οδηγούν σε αιματουρία στους ενήλικες είναι οι κακοήθειες (κύστεως, νεφρού, ουρητήρων, προστάτου και ουρήθρας), λίθοι, φλεγμονές (ουρηθρίτις, κυστίτις πυελονεφρίτις σπειραματo-νεφρίτιδες, διάμεσος νεφρίτις), καθώς και καλοήθης υπερτροφία του προστάτη.

Στα παιδιά οι υποκείμενες αιτίες αιματουρίας είναι πολλάκις εξ ίσου δύσκολα εντοπίσιμες και σε ποσοστό 9 έως 22% δεν αποκαλύπτονται. Κυριότεροι λόγοι αιματουρίας οε παιδική ηλικία είναι η σπειραματονεφρίτις και οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

Πέραν των ανωτέρω αιτίων, παρατηρούνται σπανιότερα άλλες αιτίες αιματουρίας, όπως η οικογενής καλοήθης αιματουρία, ενώ σε μικρότερο ποσοστό αίτια αιματουρία ς δυνατόν να είναι τραύματα, αποφράξεις μη κακοήθεις, αιματολογικές ή αγγειακές ανωμαλίες.
Τοπικός αλλά σημαντικός λόγος αιματουρίας οιασδήποτε ηλικίας, είναι η λοίμωξη από το σχιστόσωμα το αιματόβιο, στις χώρες όπου ενδημεί η νόσος (Σουδάν, Αiγυπτος).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ

1. Γενικές Εξετάσεις: Ουρία, Κρεατινίτm, Ασβέστιο, Φωσφόρος Ουρικό οξύ, Αλκ. Φωσφατάση, Γ αίματος, ΤΚΕ, ΡΤ, ΑSΤΟ, C₃, C₄, ΑΝΑ, αντί-DΝΑ, Igs
2. Γ ούρων, Κ/Α ούρων, Μέτρηση σε ούρα 24ώρου: Ασβεστίου, Φωσφόρου, Ουρικού, Οξαλικών.
3. Απεικονιστικές πλ ηροφορίες: Απλή ακτινογραφία,,ενδοφλέβια, πυελαγραφία, Κυστεοοουρητηρογραφία Κυστεοσκόπηση, Υπερηχογράφημα Νεφρών, Ουρητήρων, Κύστεως„ Σπιθηρογράφημα Νεφρών, Νεφρική αγγειογραφία.
4. Κυτταρολογικός έλεγχος ούρων.
5. Βιοψία Νεφρού.

Επειδή στην κλινική πρακτική (προληπτικός έλεγχος (tsek-υρ), διαφοροδιάγνωση) η ΓΟ είναι στις αρχικά ζητούμενες πληροφορίες, η πιθανολόγηση ή εντοπισμός στοιχείων αίματος γίνεται έγκαιρα. Απαιτείται όμως ο περαιτέρω έλεγχος γιά τον ακριβή εντοπισμό τόσο της θέσης που αιμοραγεί, αλλά και του παθογενετικού αιτίου σε υποκείμενο όργανο. Πρακτικά λοιπόν προκύπτει η ανάγκη να προχωρήσει η διαφοροδιαyνωστική σκέψη, ευθύνης του κλινικού ιατρού, και η εντολή γιά αναζήτηση νέων πληροφοριών και στοιχείων που θα δώσουν απάντηση και θα καθορίσουν τυχόν επεμβατικές ή θεραπευτικές προσεγγίσεις του ασθενούς.

Εν όψει λοιπόν μιας αιματουρίας, το εργαστήριο μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά στην διερεύνησή της. Εδώ βέβαια δεν είναι ζώνη ευθύνης του εργαστηρίου να προχωρήσει αυθαίρετα στον περαιτέρω έλεγχο. Σε συνεργασία όμως με τον κλινικό ιατρό, που θα συνεκτιμήσει και στοιχεία ιστορικού, φαρμάκων, κλινικών εκδηλώσεων, κυρίας νόσου, αν υπάρχει, παλαιοτέρων εξετάσεων κ.α., μπορεί να εκτελέσει σειρά άλλων διαφοροδιαγνωστικών εξετάσεων, όπως ομαδοποιούνται στον Πίνακα, συμβάλλοντας καθοριστικά στη διάγνωση. 'Οπως φαίνεται στον Πίνακα, η εργαστηριακή ιατρική εξοπλίζεται ολοένα και περισσότερο με νέας μεθοδολογίες και τεχνολογίες γιά ακριβέστερο έλεγχο και καθοριστικότερη συμβολή στην προσέγγιση και διαλεύκανση ακόμα και παλαιών και καλά γνωστών κλινικών συμβαμάτων και καταστάσεων.

ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ

Τα πυοσφαίρια στη ΓΟ αποτελούν το συνηθέστερα προσδοκώμενο να διαφοροδια­γνωσθεί εύρημα στη μικροσκοπική εξέταση. Η ύπαρξη τους συνδέεται με φλεγμονώδεις καταστάσεις καθ' όλο το μήκος του ουροποιητικού, καθώς και των επικοινων­ούντων οργάνων, όπως ο κόλπος, ο προστάτης και οι νεφροί. Αποτελούν εκδήλωση αμυντικών μηχανισμών και συμμετοχής του ανοσολογικού συστήματος σε παθολογικές διεργασίες που εξελίσσονται στις θέσεις εξόδου τους στο ουροαποχε­τευτικό σύστημα.

Εξ αιτίας της επικοινωνίας του ουροαποχετευτικού με το περιβάλλον, αλλά και της συγκέντρωσης και αποβολής τοξικών ουσιών στα ούρα, ανευρίσκεται, θεωρούμενη φυσιολογική, αποβολή πυοσφαιρίων μέχρι του ορίου των 1-2 ΚΟΠ. Πέραν του ανωτέρω ορίου ο αριθμός των αποβαλλομένων πυοσφαιρίων θεωρείται παθολογικός και μπορεί να ανέλθει σε συνεχές στρώμα του πεδίου μικροσκοπικής παρατήρησης (τάπητας πυοσφαιρίων).

Μορφολογικά, τα παρατηρούμενα πυοσφαίρια λόγω της προέλευσής τους εκ των λευκοκυττάρων του περιφερικού αίματος και κυρίως των πολυμορφοπυρήνων, παρουσιάζουν τη γνωστή κοκκιώδη υφή των τελευταίων.

Τα πυοσφαίρια που προέρχονται από το νεφρικό παρέγχυμα, κυρίως σε σπειραματικές βλάβες και πυελονεφρίτιδες, είναι συνήθως μεγαλύτερα και γεμάτα από ευμεγέθη κοκκία, που παρουσιάζουν έντονη τρομώδη κίνηση (κίνηση Brown), καλούνται δε "στίλβοντα πυοσφαίρια". Γενικά ο πολύλοβος πυρήνας των πολυμορφοπυρήνων δύσκολα διακρίνεται, προς τούτο δε βοηθά η προσθήκη διαλύματος 2% οξικού οξέος. Η παραπάνω απλή τεχνική βοηθά στο διαχωρισμό των πυοσφαιρίων από τα ισομεγέθη αλλά με στρογγυλό πυρήνα επιθήλια των ουροφόρων σωληναρίων.

Θετική επιστημονική εξέλιξη, αλλά και με χρησιμότητα στην κλινική πράξη, για το διαχωρισμό των επιθηλίων μεταξύ τους αλλά και από τα πυοσφαίρια, αποτελεί η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων, όπως θα αναφερθεί σε επόμενο κεφάλαιο.

Κλινικές καταστάσεις που συνοδεύονται από πυουρία έχουν ήδη αναφερθεί στα περί λευκοκυτταρικής εστεράσης. Η αναφορά και εκτίμηση των πυοσφαιρίων γίνεται συνήθως περιφραστικά από το εργαστήριο, με τους όρους: Σπανιότατα (0-1 ΚΟΠ), Σπάνια (2-5 ΚΟΠ), Αρκετά (5-20 ΚΟΠ), Άφθονα (20­-100 ΚΟΠ), Αφθονότατα ή και Τάπητας πυοσφαιρίων (άνω των 200 ΚΟΠ). Με τους όρους σπανιότατα ή σπάνια εννοούμε φυσιολογικά ευρήματα, ενώ ανώτεροι δείκτες οφείλουν να διερευνώνται περαιτέρω και να αναζητούνται οι υποκείμενες παθολογικές αιτίες.

ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΑ KΥTTAPA

Το καλυπτήριο επιθήλιο του ουροποιητικού και ουροαποχετευτικού συστήματος, αλλά και των περιοχών που επικοινωνούν (ειδικά ο κόλπος) αποτελούν συχνό εύρημα

κατά το μικροσκοπικό έλεγχο του ιζήματος των ούρων. Ενώ θεωρείται φυσιολογική η μεχρις ενός ορίου απόπτωση των επιφανειακών αυτών επιθηλιακών κυττάρων, παθολογικές καταστάσεις, όπως φλεγμονές από λοιμώδεις ή κακοήθεις παράγοντες, τοξική δράση φαρμακευτικών ουσιών καθώς και άνοσες αντιδράσεις στο νεφρικό παρέγχυμα δυνατόν να επιτείνουν την απόπτωση του επιθηλίου των ουροφόρων σωληναρίων. Είναι ως εκ τούτου χρήσιμο διαγνωστικά να μπορούμε να εκτιμήσουμε τόσο το είδος όσο και το ποσό των επιθηλιακών κυττάρων που υπάρχουν στο δείγμα των ούρων και να μπορούμε να το εντάξουμε στη διαφοροδιάγνωση των νόσων του ουροποιητικού συστήματος.

Τα επιθηλιακά κύτταρα του ουροποιητικού και ουροαποχετευτικού διακρίνονταισε τρεις ομάδες:

ΠΛΑΚΩΔΕΣ ΕΠΙΘΗΛΙΟ (Squamous epithelium). Τα κύτταρα αυτά καλύπτουν τη γυναικεία ουρήθρα, το τελικό τριτημόριο της ανδρικής , και την περιοχή του τριγώνου. Ευρίσκο

νται ακόμη στο γυναικείο κόλπο. Η μορφολογία τους είναι αρκετά χαρακτηριστική, μεγέθους 30-50 μm, μοιάζουν με ακανόνιστες πλάκες πεζοδρομίου, σπανιότερα στρογγύλου σχήματος, και φέρουν μικρό στρογγυλό πυρήνα μεγέθους ερυθρού (8μm).

Η εντόπιση και εκτίμηση των πλακωδών επιθηλίων στα ούρα αποτελεί κυρίως δείκτη καταλληλότητας του δείγματος προς αξιολόγηση και παραπέρα ανάλυση. Συγκεκριμένα, η ύπαρξη πλακωδών επιθηλίων δείχνει είτε α] συλλλογή του πρώτου μόνο μέρους της ούρησης και ως εκ τούτου αυξημένο μικροβιακό φορτίο που φυσιολογικά υπάρχει στο τελικό τμήμα της ουρήθρας ή β] έγινε ανάμειξη ούρων με κολπικά εκκρίματα και ως εκ τούτου δεν έχομε μιά αναγκαία προϋπόθεση καταλληλότητας του δείγματος για σωστή ανάλυση.

Πολλάκις τα πλακώδη επιθήλια των κολπικών εκκριμάτων παρουσιάζουν μικροκοκκώδη υφή που καλύπτει μέχρι και τα εξωτερικά τους όρια, οφειλόμενη στο βάκιλλο Garnerella Vagίnalίs, συχνά αίτιο βακτηριακής κολπίτιδας. Τα χαρακτηρι­στικής μορφής επιθηλια αυτού του τύπου ονομάζονται Clue cells, πρακτικά εντοπίζονται κατά τον έλεγχο του κολπικού εκκρίματος, σε περίπτωση όμως ακατάλληλης δειγματοληψίας (δηλαδή ανάμειξης των ούρων με κολπικά εκκρίματα) εντοπίζονται και στα ούρα.

ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ (ΟΥΡΟΘΗΛΙΟ) Το μεταβατικό επιθήλιο είναι το καλυπτήριο επιθήλιο της πυέλου, ουρητήρων και του μεγαλυτέρου μέρους της κύστης (εκτός του τριγώνου), καθώς και του πρώτου τμήματος της ουρήθρας στους άνδρες. Μορφολογικά, τα ουροθηλιακά κύτταρα μεταβαίνουν βαθμιαία από τον πλακώδη τύπο στο νεφρικό επιθήλιο. 'Ετσι, οι πλέον επιφανειακ€ς και εγγύτερα προς την ουθρήθρα στοιβάδες έχουν κύτταρα όμοια με τα προαναφερθέντα πλακώδη επιθήλια. Όσο προχωρούμε προς την πύελο και σε βαθύτερες στοιβάδες τα μεταβατικά επιθήλια στρογγυλοποιούνται, μικραίνουν σε μέγεθος και έχομε την τυπική εικόνα του ουροθηλιακού κυττάρου: στρογγύλο, καθόσον εισρέει νερό στο κυτταρόπλασμά του, με μέγεθος 20-30μm.

Παραλλαγές του τυπικού μεγέθους και σχήματος δίδουν τα μεταβατικά επιθήλια με ουρά (caudate cells), ενώ το μέγεθός τους μπορεί να είναι όσο και ενός νεφρικού επιθηλίου. Πολλάκις τα μεταβατικά επιθήλια παρουσιάζονται εκφυλισμένα με κενοτόπια, ή με διπλούς ομαλούς πυρήνες.

Κατά την εκτίμηση του δείγματος, η ανεύρεση ουροθηλίων δεν έχει σημαντική διαγνωστική ή διαφοροδιαγνωστική συνεισφορά. Συνήθως τα βλέπουμε σε σημηντικό αριθμό κατά τις λοιμώξεις μαζύ με τα πολυμορφοπύρηνα, ενώ τα επιθήλια με ουρά δεν έχουν κάποια ιδιαίτερη διαγνωστική αξία.

ΝΕΦΡΙΚΑ ΕΠΙΘΗΛΙΑ Τα εσπειραμένα και αθροιστικά σωληνάρια του νεφρού καλύπτονται από τα νεφρικά επιθηλιακά κύτταρα. Πρόκειται γιά πολυεδρικά, κυβικά, στενόμακρα, μικροκοκκώδους πρωτοπλάσματος κύτταρα. Ο πυρήνας τους είναι μονός, στρογγυλός και συνήθως έκκεντρος, ενώ το μέγεθός τους κυμαίνεται μεταξύ πολυμορφοπύρηνου έως μικρού ουροθηλίου. Διαφέρουν από τα πολυμορφοπύρηνα κατά το ότι φέρουν στρογγυλά και ευδιάκριτο πυρήνα, ενώ ο πυρήνας των πολυμορφο­πυρήνων απαιτεί προσθήκη οξεικού οξέος γιά να διακριθεί.

Η διαγνωστική συνεισφορά των νεφρικών επιθηλίων είναι σημαντική, έστω και ένα κύτταρο ΚΟΠ δείχνει βλάβη εξελισσόμενη στα νεφρικά σωληνάρια, πλην όμως είναι σχεδόν αξεπέραστες οι δυσκολίες της κοινής μικροσκοπίας να τα εντοπίσει. Το στενόμακρο σχήμα του οφείλεται στην αδυναμία τους να προσροφήσουν νερό και να γίνουν σφαιρικά, σε αντίθεση με τα ουροθήλια, όμως και η κοκκιώδης υφή τους τα προσομοιάζει προς μικρούς κοκκιώδεις κυλίνδρους.

ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ των επιθηλιακών κυττάρων γίνεται σε κάθε περίπτωση, αναφέροντας τον αριθμό τους ΚΟΠ, ή απλούστερα αναφέροντας τους χαρακτηρισμούς: σπάνια, αρκετά πολλά, άφθονα. Ο προηγούμενος ποσοτικός χαρακτηρισμός, συνδυαζόμενος και με το είδος των κυττάρων, βοηθά στην εκτίμηση ύπαρξης φλεγμονής, εκφύλισης ή κολπικών εκκριμάτων στο ουροποιητικό σύστημα.

ΚΥΛΙΝΔΡΟΙ

Οι κύλινδροι είναι εκμαγεία κυλινδρικού σχήματος, που οργανώνονται εντός των ουροφόρων σωληναρίων, τα δε ουροφόρα σωληνάρια αποτελούν καλούπι γιά το σχηματισμό τους. Η βασική ουσία των κυλίνδρων είναι η βλενοπρωτεϊνη ορομουκοειδές που παράγεται στα ουροφόρα σωληνάρια. Σε περιπτώσεις βλάβης και απόφραξης των ουροφόρων σωληναρίων η πρωτεΐνη στερεοποιείται σε μόρφωμα κυλινδρικό εμπερι­κλείοντας και στοιχεία (επιθήλια, πυοσφαίρια η ερυθρά), που διέρχονται κατά την απόφραξη μέσα στα σωληνάρια. Ο δείκτης διάθλασης του κυλίνδρου διαφέρει ελάχιστα από το περιβάλλον μέσο των ούρων και είναι αρκετά δύσκολα ορατός στο κοινό μικροσκόπιο, εκτός και αν εμπεριέχει διάφορα από τα προαναφερθέντα έμμορφα συστατικά.

Οι συνθήκες δημιουργίας κυλίνδρων απαιτούν όξινα ούρα καθώς και αυξημένη ποσότητα λευκώματος, που προάγει την έκκριση ορομουκοειδούς από τα κύτταρα των ουροφόρων σωληναρίων. Σε αλκαλικά ούρα δεν ανευρtσκονται κύλινδροι (σε αλκαλικό περιβάλλον αποδομούνται), καθώς και σε ούρα με προχωηρμένη εγκατεστημένη νεφρική ανεπάρκεια.

Οι κύλινδροι όπως είπαμε περιέχουν διάφορα είδη κυττάρων που εύκολα εκφυλίζονται, κυτταρικά δε στοιχεία εμφανίζονται στο σώμα των κυλίνδρων υπό ακεραίων κυττάρων, είτε υπό μορφή κοκκίων. Μορφολογικά οι κύλινδροι δυνατόν να είναι:
α] υελώδεις, δηλαδή κύλινδροι που αποτελούνται μόνο από τη βασική ουσία και άνευ κυτταρικών στοιχείων.
β] υελοκοκκώδεις ή και κοκκώδεις. Πρόκειται γιά κυλίνδρους όπου τα κύτταρα που εγκλωβίστηκαν έχουν εκφυλισθεί κια ο κύκινδρος γέμει κοκκίων που είναι προϊόντα κυτταρικής λύσης.
γ] Οι λευκοκυτταρικοί ή πυώδεις κύλινδροι έχουν ενσωματώσει άφθονα λευκά αιμοσφαίρια, και τέλος
δ] αιμορραγικοί ή ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι, που εμπεριέχουν ερυθρά αιμοσφαίρια.

Ιδιαίτερη μορφολογία παρουσιάζουν οι κύλινδροι που έχουν παραμείνει γιά μακρό χρόνο στα αποφραγμένα ουροφόρα σωληνάρια. Στην περίπτωση αυτή οι κύλινδροι είναι κηρώδους υφής χωρίς περιεχόμενα στοιχεία, αποτελούν δεν προϊόν εκφύλισης των κυττάρων που εμπεριέχονται στους προηγούμενα αναφερθέντες κυλίνδρους. Είναι ευρύτεροι των προηγουμένων κυλίνδρων και αναφέρονται πολλάκις και σαν κύλινδροι νεφρικής ανεπάρκειας.

ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ

Τα ούρα αποτελούν ως γνωστόν προϊόν ομοιοστατικής λειτουργίας του οργανισμού και κάθαρσης κατ' αρχάς ύδατος, αλλά και άλλων ανοργάνων και οργανικών μορίων που ευρίσκονται σε βιολογική περίσσεια στο αίμα. Συνέπεια των ανωτέρω είναι το γεγονός ότι η σύσταση των ούρων παρουσιάζει ευρείες διακυμάνσεις, ακόμα και σε υγιή άτομα, είδικά όσον αφορά το ποσό ύδατος και αλάτων, καθόσον και τα δύο εξαρτώνται από την καθημερινή διατροφή. Πρακτική συνέπεια του ανωτέρω γεγονότος είναι να ευρίσκονται ακόμα και στο ίδιο υγιές άτομο, ούρα με διαφορετικές συγκεντρώσεις αλάτων, ανάλογα με το ποσά του συναποβαλόμενου ύδατος. Αυτός είναι και ο λόγος που οι τόσο χρήσιμες μετρήσεις ιόντων στο αίμα δεν εφαρμόζονται καθόλου, ή εφαρμόζονται με διαφορετικό πρωτόκολο μέτρησης και ερμηνείας, σε δείγματα ούρων

Τα ούρα λοιπόν, αποτελούν διάλυμα αλάτων, και σε λιγότερο ποσοστό και άλλων βιολογικών ουσιών, που μπορεί να είναι, από πλευράς φυσικοχημείας, υπέρκορο, ή ακόρεστο σε διάφορα άλατα. Η εύκολη και απρόσκοπτη όμως καθίζηση των κρυσταλλικών ουσιών στα ούρα εμποδίζεται σε σημαντικό βαθμό με τη βοήθεια προστατευτικών κολλοειδών και ιόντων παρεμποδιστών της έναρξης κρυστάλλωσης. Ο παραπάνω μηχανισμός αποτρέπει τη λιθογένεση στο ουροποιητικό σύστημα.

Ο μηχανισμός προστασίας κρυστάλλωσης λοιπόν μπορεί να υπερκερασθεί από παθολογική συγκέντρωση διαφόρων μεταβολιτών, είτε λόγω αυξημένης αποβολής ή συγκέντρωσης στη συστηματική κυκλοφορία, είτε ελαττωμένης έκκρισης προστατευτικών ουσιών που αποτρέπουν την κρυσταλλοποίηση.

Τέτοιες καταστάσεις δημιουργούνται είτε λόγω διατροφής όπου αυξάνεται υπερβολικά ένας μεταβολίτης στην κυκλοφορία και στη συνέχεια αποβάλλεται από τα νεφρά π.χ. οξαλτκά, είτε σε περιπτώσεις παθολογικής δταταραχής της ομοιόστασης ή μεταβολισμού ενός μικρομορίου (π.χ. ασβεστίου, κυστίνης).

Δεύτερη περίπτωση είναι η διαταραχή ενός από τους παράγοντες που συμμετέχουν στο σύστημα των προστατευτικών κολλοειδών στο ουροσυλλεκτικό σύστημα, με αποτέλεσμα την έναρξη κρυστάλλωσης, όπως π.χ. μεταβολή του ΡΗ των ούρων, ή ύπαρξη πυρήνων κρυστάλλωσης από διάφορες ουσίες. Σίγουρο είναι ότι με την απομάκρυνση των ούρων από την κύστη αρχίζει η αντίστροφη πορεία γιά την διαταραχή του προστατευτικού συστήματος των ούρων από την κρυστάλλωση, δείγμα δε άνευ ιζήματος δυνατόν να δώσει μέχρι την ανάλυση του εικόνα κρυσταλλουρίας, αν αναλυθεί καθυστερημένα.

Μακρυγορήσαμε εισαγωγικά γιατί οι κρύσταλλοι είναι συχνό στοιχείο και παρατήρηση στη Γενική Ούρων, που δεν πρέπει να ερμηνεύεται κακώς, καθόσον δυνατόν να είναι απλά φυσιολογικό εύρημα, εύρημα, αλλά και παθογνωμονικό σε ωρι­σμένα νοσήματα.

Οι ουσίες που κρυσταλλώνονται συνήθως στα ούρα, είτε είναι ενδογενείς και προέρχονται από φυσιολογικά αποβαλ­λόμενα ανιόντα π.χ. ουρικά, οξαλικά, φωσφορικά, ανθρακικά, που δίδουν κρυστάλλους με αντίστοιχα κατιόντα

νατρίου, ασβεστίου, αμμωνtου και μαγνησίου, εtτε προέρχονται από εξωγενεtς ουσίες όπως ωρισμένες φαρμακευτικές ουσίες, που κρυσταλλώνονται εύκολα κατά την αποβολή τους στα ούρα. Μιά ακόμα κατηγορία κρυστάλλων αποτελούν οι κρύσταλλοι ωρισμένων αμινοξέων, που παρατηρούνται όταν έχουμε παθολογική αύξηση του αποβαλόμενου ποσού τους στα ούρα, όπως κυστίνη και τυσοσίνη.

Μιά παράμετρος που εν πολλοίς καθορίζει την κατηγορία των κρυστάλων που απαντώνται σε συγκεκριμένο δείγμα ούρων είναι το ΡΗ: -Σε όξινα ούρα τα άλατα που απαντώνται συνήθως προέρχονται από το ουρικό οξύ. Οι μορφές που κυρίως ανευρίσκονται είναι τα άμορφα ουρικά άλατα, και οι κρύσταλλοι ουρικού, (κρύσταλλοι ουρικού οξέος, ουρικού Νατρίου). -Σε αλκαλικά ούρα απαντώνται κυσίως κρύσταλλοι φωσφορικών αλάτων, είτε σε μορφή άμορφου φωσφορικού, εtτε ως κρυσταλλικά άλατα, όπως φωσφορικό ασβέστιο, εναμμώνιο φωσφορικό Mg.

Το οξαλικό ασβέστιο ανευρίσκεται τόσο σε όξινα (συνήθως) όσο και σε αλκαλικά ούρα. Σύνηθες και χωρίς ιδιάζουσα σημασία εύρημα είναι τα άλατα του φωσφορικού ασβεστίου. Η κρυστάλλωση των φωσφορικών αλάτων ασβεστίου ευνοείται στο ουδέτερο ΡΗ των ούρων,απαντά δε υπό τη (συνηθέστερη) μορφή του φωσφορικού τριασβεστίου Ca3(ΡΟ4)2, ως άμορφο λευκάζον ίζημα, είτε υπό τη μορφή του φωσφορικού διασβεστίου, κρυσταλλικό.

Τα πλέον σημαντικά από διαγνωστικής πλευράς κρυσταλλικά στοιχεία οργανικών ουσιών είναι οι κρύσταλλοι αμινοξέων κυστίνης και τυροσίνης καθώς και κρύσταλλοι χοληστερίνης, ενώ πολλάκις φαρμακευτικές ουσίες δυνατόν να κρυσταλλωθούν και να δόσουν ευρήματα από τα ούρα .

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τα ούρα αποτελούν συχνά θέση εντόπισης λοιμώδους εστίας, καθόσον το ουροποιητικό είναι μεν στείρο, επικοινωνεί όμως δια της ουρήθρας με το περιβάλλον, γειτνιάζει δε με θέσεις που είναι πολλάκις εστίες παθογόνων παραγόντων (πρωκτός, κόλπος). Συμβαίνει λοιπόν πολλάκις να έχουμε ανιούσα μόλυνση του κατώτερου ουροποιητικού, πού είναι δυνατόν εύκολα, αν συντρέχουν και άλλοι αιμοδυναμικοί, μεταβολικοί ή αμυντικοί παράγοντες, να εξελιχθεί σε ουρολοίμωξη. Είναι επίσης δυνατή και η ενδογενής, κατιούσα μόλυνση του ουροποιητικού, ανεξάρτητα δε από τον τρόπο που προήλθε η μόλυνση, σε περίπτωση λοίμωξης τα ούρα φέρουν αρκετό αριθμό λοιμογόνων μονάδων που οφείλει να καταγραφεί και να αξιολογηθεί.

Τα συνήθη παθογόνα βακτήρια που εύκολα ανευρίσκονται στα ούρα είναι οι βάκιλοι της ομάδας των εντεροβα­κτηριακών, ειδικά η Ε. cοli, απαντάται σε ποσοστό 85% των απλών ουρολοιμώξεων, και τα Proteus και Pseudomonas. Από τους κόκκους συνήθεις είναι οι στρεπτόκοκοι και οι σταφυλόκοκκοι (Σχήματα 15,16).

Σε περιπτώσεις ανοσοκατασταλμένων ατόμων καθώς και διαβητικών με σακχαρουρία είναι συχνή ή ανεύρεση μυκήτων , ειδικά δε της C. albicans. Η εικόνα των μυκήτων κάντιντας είναι συνήθως των βλαστοσπορίων, δυνατόν όμως να έχουμε και ψευδο­μυκητύλια, ακόμα δε και υφές, είτε σαπροφυτικών μυκήτων από επιμόλυνση του δείγματος από το περιβάλλον, είτε από σπανιότερες μυκητιάσεις .

Ειδικά ευρήματα μικροσκοπικού ελέγχου στη γενική ούρων αποτελούν τα ωάρια του S haematobium , αιτίου και αιματουρίας στη νόσο Βιλαρζίαση, καθώς και το κολπικό πρωτόζωο Tricho­monas vaginalis (τριχομονάδα του κόλπου), κατά τη μόλυνση των ούρων από κολπικά εκκρίματα σε περιπτώσεις τριχομοναδικής κολπίτιδος.

ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΙΙΙ

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΟΥΡΩΝ

Η ΓΟ, όπως αναφέρθηκε, περιλαμ­βάνει μια σειρά ομαδοποιημένων και προ τυποποιημένων πληροφοριών, η δεύτερη δε ομάδα αυτών δίδεται από σειρά απλών βιοχημικών ελέγχων ορισμένων ουσιών που αποτελούν σημαντικούς δείκτες λειτουργίας των συστημάτων που, όπως αναφέραμε, συμμετέχουν στην τελική σύσταση των ούρων.

Οι ουσίες που ελέγχονται είναι το σάκχαρο (ή και γλυκόζη), λεύκωμα, αιμοσφαιρίνη, οξόνη, χολερυθρίνη, ουροχολινογόνο, ενώ πολλές φορές ελέγχεται κατ η ύπαρξη νιτρωδών αλάτων καθώς και η δράση της λευκοκυτταρικής εστεράσης. Παρακάτω θα αναφερθούμε σε κάθε μιά από τις παραπάνω δοκιμασίες ελέγχου, την αξιοπιστία και τη διαγνωστική τους χρησιμότητα στην κλινική πράξη.

Στην ένθετη φόρμα φαίνεται μια τυπική δομή ερωτ-απαντήσεων όσον αφορά τις πληροφορίες της Γενικής Ούρων.

ΣΑΚΧΑΡΟ

Αποτελεί μια από τις βασικές δοκιμασίες ελέγχου στο δείγμα των ούρων και προσδιορίζει, είτε το σύνολο των αναγωγικών ουσιών που ευρίσκονται στα ούρα, (τις θεωρούμε συνολικά σαν "σάκχαρο"), καθόσον η κυριότερη ανα­γωγική ουσία στα ούρα είναι η γλυκόζη, είτε προσδιορίζεται αποκλειστικά η γλυκόζη, αυτό δε το καθορίζει το είδος της διαγνω­στικής δοκιμασίας που χρησιμοποιείται.

Στα ούρα έχουμε αποβολή μικρής ποσότητας γλυκόζης, κάτω του 20 mg%, και οι δε διαγνωστικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούμε στον έλεγχο του σακχάρου των ούρων δεν ανιχνεύουν τέτοιες μικροποσότητες. Όμως, τα φυσιολογικά όρια διακύμανσης του σακχάρου των ούρων, 2-­20 mg%, έχουν έμμεση διαγνωστική αξία σε περιπτώσεις μικροβιουρίας: αν εκλέξουμε με μικρομέθοδο το ποσό του σακχάρου φρέσκου δείγματος ούρων, και αυτό ευρεθεί χαμηλότερο του παραπάνω ποσού, συμπεραίνουμε ότι η κατανάλωση του φυσιολογικού αυτού σακχάρου των ούρων προέρχεται από τη δράση μικροβίων που καταναλώνουν γλυκόζη. Η παραπάνω διαδικασία έμμεσα αποδεικνύει την ύπαρξη μικροβιουρίας.

Ο νεφρικός ουδός για αποβολή σακχάρου στα ούρα είναι ως γνωστόν άνω του 180 mg%, ένας λοιπόν χρήσιμος δείκτης ελέγχου είναι η αναζήτηση σακχάρου στα ούρα σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη. Σε φυσιολογικά άτομα η στάθμη του σακχάρου ανέρχεται, μετά το γεύμα, σε 140-­160 mg%, επανέρχεται δε στα φυσιολογικά επίπεδα 60-100 mg%, με τη φυσιολογική δράση της ορμόνης ινσουλίνης και την απομάκρυνση του σακχάρου από την κυκλοφορία, το δε διερχόμενο στο πρόουρο σάκχαρο επαναροφάται στα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια.

Στην εργαστηριακή διαγνωστική έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες δοκιμασίες ελέγχου, έχουμε όμως σε χρήση δυό ομάδες, με την πρώτη ελέγχουμε όλα τα ανάγοντα σάκχαρα στα ούρα διερευνώντας γιά σακχαρουρία, η δεύτερη ομάδα μεθόδων χρησιμοποιώντας ειδικό ένζυμο (οξειδάση της γλυκόζης) εντοπίζει ειδικά και μόνο την γλυκοζουρία. Οφείλει να τονισθεί από εργαστηριακή σκοπιά, άτι η εξειδίκευση των μεθόδων πολλάκις δεν ξεπερνά όλα τα εμπόδια για να δώσει αληθή πληροφορία, και δυνατόν και άλλες ουσίες φαρμακευ­τικές ή μη, να ενεργοποιήσουν ή να αναστείλουν την ειδική αντίδραση σακχάρου, οδηγώντας σε ψευδοθετικά ή ψευδοαρνητικά αποτελέσματα.

Από τα παραπάνω συνάγεται ότι οι μηχανισμοί, παθογενετικοί ή όχι, που οδηγούν στην ανίχνευση «σακχάρου» από το εργαστήριο είναι αρκετοί, ταξινομούμε δε τους σπουδαιότερους. Η γνώση τους δίδει τη δυνατότητα να διερευνηθεί το όποιο αποτέλεσμα και να αξιολογηθεί σωστά από τον τελικό χρήστη, τον κλινικό γιατρό.

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΗΣ ΣΑΚΑΡΟΥΡΙΑΣ
A) ΑΠΛΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΛΑΘΟΣ Ακατάλληλη συλλογή δείγματος: Ακάθαρτο δοχείο συλλογής, που δυνατόν να οδηγήσει σε ψευδοθετικό αποτέλεσμα με ενεργοποίηση της αντίδρασης γλυκόζης, αντίθετα δε μολυσμένο από μικρόβια δοχείο δυνατόν να οδηγήσει σε κατανάλωση της γλυκόζης και ψευδοαρνητικό αποτέλεσμα. Ακόμα, καθυστέρηση ελέγχου του σακχάρου σε δείγμα που ευρίσκεται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος δυνατόν να οδηγήσει φυσιολογική ανάπτυξη των λίγων μικροοργανισμών μη στείρου δείγματος και κατανάλωση της γλυκόζης (με συνέπεια ψευδοαρνητικό αποτέλεσμα). Όμως, σημαντικός λόγος είναι και η μη σωστή πληροφόρηση, ότι το δείγμα δεν είναι δείγμα νηστείας, καθόσον ο ασθενής δεν έχει ενημερωθεί σωστά για την αναγκαι­ότητα της μή λήψης οποιασδήποτε τροφής .
Ακατάλληλο σύστημα δοκιμασίας: Ορισμένες δοκιμασίες ανιχνεύουν μόνο γλυκόζη, άλλες ανιχνεύουν όλα τα ανάγοντα σάκχαρα.
Ειδικές αναγωγικές ουσίες: Το ασκορβικό οξύ (βιταμίνη C), το ακετυλοσαλυκιλικό οξύ (ασπιρίνη), το γλυκουρονικό οξύ καθώς και το ομογεντισικό οξύ δίδουν σαν ισχυρά αναγωγικές ουσίες αντίδραση με το σύστημα ανίχνευσης σακχάρου (ανάλογα με τη σύνθεσή του), που μπορεί να οδηγήσει σε ψευδοθετικό ή ψευδοαρνητικό αποτέλεσμα.

Β) ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΕΡΜΗΝΕΙΑ Το αποτέλεσμα ερμηνεύεται σε σχέση με την κατάσταση του ασθενούς, όπως ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων γλυκόζης κατά το χρόνο συλλογής των ούρων, χορήγηση ορμονών και φαρμάκων (ACTH, κορτικοειδή, αναισθητικά, επινεφρίνη, μορφίνη θυρεοειδικά). Οι παραπάνω περιπτώσεις δυνατόν να οδηγήσουν σε "φυσιολογική" γλυκοζαιμία και γλυκοζουρία. Με τον όρο "φυσιολογική" εννούμε τη γλυκοζουρία που είναι αναμενόμενη λόγω της βασικής παθοφυσιο­λογικής διαταραχής που προκαλείται από την διαγνωστική ή θεραπευτική παρέμβαση του κλινικού γιατρού.

Γ) ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Εννοούμε πραγματικές βλάβες ενδοκρινών αδένων, που συμμετέχουν στη ρύθμιση του μεταβολισμού της γλυκόζης.

Σακχαρώδης διαβήτης. Αποτελείτο αίτιο-νόσο στο 90% των περιπτώσεων γλυκοζουρίας, οφειλόμενος σε διαταραχή στο σύστημα εισόδου της γλυκόζης στα κύτταρα, που εξαρτάται από την ορμόνη ινσουλίνη. Οι βλάβες εδώ οφείλονται σε μη παραγωγή ή αδρανοποίηση της ίδιας της ορμόνης ή σε βλάβη στους υποδοχείς δράσης της επί των κυττάρων.

Ενδοκρινοπάθειες (κυρίως αδε­νώματα υπόφυσης), όπως υπερέκκριση ACTH (αδένωμα υπόφυσης νόσος Cushing), αδένωμα του φλοιού των επινεφριδίων (υπερέκκριση γλυκοκορτικοστεροειδών σύνδρυμο Cushing), διαταραχές και υπερέκκριση κατεχολαμινών από το μυελό των επινεφριδίων (φαιοχρω­μοκύττωμα), υπερέκκριση θυρεοειδικών ορμονών διαφόρων αιτιολογιών (υπερθυρεοειδισμός) και μεγαλακρία (συνήθως από αδένωμα της υπόφυσης) οδηγούν σε υπεργλυκαιμία και πολλάκις και γλυκοζουρία.

Δ] ΝΕΦΡΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ-ΒΛΑΒΗ Στην ομάδα αυτή αμιγών αιτίων σαχαρουρίας έχομε κύριο χαρακτηριστικό την έλλειψη βλάβης στο μεταβολισμό σαχάρου (άρα έχουμε φυσιολογτκή στάθμη του σαχάρου στο αίμα), υπάρχει όμως διαταραχή ή βλάβη στο νεφρό, συνήθως στα σωληνάρια, με αποτέλεσμα την πρόκληση σακχαρουρίας:
Εγκυμοσύνη: Πολλάκις στον 3ο-4ο μήνα αυξάνει ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος και ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR), δεν προλαβαίνει δε να επαναροφηθεί όλο το σάκχαρο που διηθείται και έχομε διαφυγή ποσότητας στα ούρα, χωρίς όμως σαχαραιμία.
Νεφρογενής διαβήτης: Πρόκειται γιά βλάβη των σωληναρίων (μη απόκριση στην ADH).
Σωληναριακές τοξικές βλάβες: (δηλτηρίαση με Pb, CO, HgC12 ) ή φλεγμονές (π.χ. οξεία σπειραματονεφρίτις).
Μεταβολικές διαταραχές: Τα σύνδρομα Fanconi και Wilson, γαλακτο­ζαιμία, κυστινουρία.
Ιδιοπαθείς και κληρονομικές καταστάσεις, σε χαμηλή συχνότητα στο γενικά πληθυσμό, κατά τις οποίες αποβάλλονται διάφορα σάκχαρα, όπως γλυκόζη, πεντόζη, γαλακτόζη, φρουκτόζη.

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣ ΓΛΥΚΟΖΟΥΡΙΑΣ
Πρέπει να κατανοηθεί ότι οι πληροφορίες που παίρνουμε για κλινική χρήση δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται άκριτα γιατί υπόκεινται σε μεθοδολογικά σφάλματα ή και απλούστερα λάθη που δυνατόν να εκτρέψουν τη διαγνωστική σκέψη. Αναφερόμαστε λοιπόν στην αξιοπιστία των διαφόρων διαγνωστικών δοκιμασιών, που μας παρέχουν τις πληροφορίες, ιδιότητα που πρέπει να ελέγχεται και να συνεκτιμάται με το αποτέλεσμα. Γιά τον έλεγχο του σακχάρου στα ούρα έχουν εφαρμοσθεί διάφορες τεχνικές και αντιδραστήρια με όχι κατ' ανάγκη ταυτόσημα αποτελέσματα.

ΑΝΑΓΩΓΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ, ΑΝΑΓΟΝΤΑ ΣΑΚΧΑΡΑ, ΜΕΘΟΔΟΣ BENEDICT.
Παλαιότερα χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά η μέθοδος Benedict, μέθοδος που εντόπιζε τις ανάγουσες ουσίες στο ελεγχόμενο δείγμα ούρων. Αρχή της μεθόδου είναι η ανάμειξη των εύκολα αναγομένων ιόντων δισθενούς χαλκού Cu++ με το δείγμα ούρων και θέρμανση. Όλες οι αναγωγικές ουσίες των ούρων αντιδρούν με το δισθενή χαλκό και τον ανάγουν σε μονοσθενή. Αποτέλεσμα της παραπάνω αντίδρασης είναι να μετατραπεί το λαμπρό γαλάζιο διάλυμα δισθενούς χαλκού σε κίτρινο έως κεραμόχρουν εναιώρημα υποξειδίου του χαλκού (Cu20).

Κύριο, και συνήθως το μοναδικό αναγωγικό συστατικό των ούρων σε σημαντική ποσότητα είναι η γλυκόζη, αποβάλλονται όμως και άλλα σάκχαρα (π.χ. γαλακτόζη, λακτόζη, φρουκτόζη και πεντόζες) καθώς και άλλες αναγωγικές ουσίες, όπως το ουρικό οξύ, κρεατινίνη, ομογεντισικό οξύ, ασκορβικό οξύ, χλωρο­φόρμιο και φορμαλδεϋδη. Σε αυξημένες ποσότητες (είτε εξ αιτίας μεταβολικών διαταραχών είτε φαρμακευτικής χορήγησης) οι ουσίες αυτές δίδουν θετική την ανίχνευση σακχάρου με την ανωτέρω μέθοδο.
Η παραπάνω αρχή προσδιορισμού είναι εύκολα εφαρμόσιμη στο εργαστήριο με κοινά χημικά αντιδραστήρια. Κυκλοφορούν επίσης ειδικά δισκία που επιτρέπουν την κατ' αυτό τον τρόπο ανίχνευση της αακχαρουρίας ( Clinitest), με όριο ανίχνευσης 250 mg%.

Πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα, ότι η αρνητική απάντηση με τη χρήση αντιδραστηρίων οξειδάσης της γλυκόζης (βλέπε κατωτέρω), που όμως είναι θετική με αντιδραστήρια θειϊκού χαλκού, πρέπει να ερμηνευθεί είτε α) σαν περίπτωση ειδικής σακχαρουρίας, είτε β) σαν ψευδοθετική αντίδραση λόγω ύπαρξης άλλων αναγωγικών ουσιών, ειδικά βιταμίνης C (ασκορβικό οξύ), ναλιδιξικού οξέος και κεφαλοσπορινών σε σημαντικές ποσότητες.

ΓΛΥΚΟΖΗ, ΜΕΘΟΔΟΙ ΟΞΕΙΔΑΣΗΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ.
Η αντίδραση οξειδάσης της γλυκόζης αποτελεί ένα λίαν αξιόπιστο βήμα εξειδίκευσης στην ανίχνευση σακχάρου. Κατ' αυτήν οξειδώνεται η γλυκόζη από το ένζυμο και παράγεται Η2Ο2. Αποτέλεσμα είναι να έχουμε παραγωγή υπεροξειδίου του υδρογόνου μόνο εάν υπάρχει το ειδικό υπόστρωμα του ενζύμου, δηλαδή η γλυκόζη. Το παραγόμενο Η2Ο2 με την επίδραση μιας υπεροξειδάσης διασπάται και οξειδώνει ένα ευαίσθητο χρωμογόνο προς έγχρωμη ουσία.
Είναι ευνόητο ότι η αναζήτηση γλυκοζουρίας με την παραπάνω αρχή είναι αξιόπιστη, δεν δίδει πολλές ψευδοθετικές αντιδράσεις, δίδει όμως ψευδοαρνητικές αντιδράσεις γιά όλες τις άλλες, πλην της γλκυκοζουρίας, σακχαρουρίες. Τα εμπορικά προϊόντα που διαθέτουν αντ1δραστήριες ζώνες για γλυκόζη έχουν ευαισθησία περί τα 30-50 mg%, τιμή ικανοποιητική γιά το κλινικό εργαστήριο.

Περίπτωση ψευδοθετικής αντίδρασης ανίχνευσης γλυκόζης θα έχουμε εάν συμβεί άμεση οξείδωση του χρωμογόνου, από ισχυρό οξειδωτικό παράγοντα στο δοχείο συλλογής (π.χ. χλωρίνη). Επίσης αυτοοξείδωση του χρωμογόνου των ταινιών στον αέρα δίδει ψευδοθετική χρώση.

Σε αντίθεση με τις παραπάνω χονδροειδείς περιπτώσεις ψευδοθετικών αντιδράσεων, οι ψευδοαρνητικές είναι δυνατές με παρεμβολή στο παραγόμενο Η2Ο2 και καταστροφή του. Τέτοια παρεμβολή κάνουν αναγωγικές ουσίες, ανταγωνιζό­μενες το χρωμογόνο των αντιδραστηρίων, δηλαδή αντί το υπεροξείδιο του υδρογόνου ν'αντιδράσει με το χρωμογόνο αντιδρά με άλλες αναγωγικές ουσίες που ευρίσκονται στο δείγμα. Τέτοια ουσία είναι το αρκορβικό οξύ (βιταμίνη C), ενώ συντηρητικά ούρων, όπως τα φθοριούχα και η ψύξη παρεμποδίζουν την ενζυμική δράση της οξειδάσης της γλυκόζης, με επακόλουθο την ψευδοαρνητική απάντηση.

ΛΕΥΚΩΜΑ
Ο δεύτερος σημαντικός βιοχημικός χαρακτήρας που δίδεται από τη ΓΟ είναι η αποβολή πρωτεϊνών από το ουροαπο­χετευτικό σύστημα. Το πρόουρο δεν περιέχει σημαντικά ποσά πρωτεϊνικών μορίων, καθόσον ο ουδός είναι 65 KD, ενώ οι πρωτεΐνες του πλάσματος που ευρίσκονται σε σημαντικές συγκεντρώσεις έχουν υψηλότερο ΜΒ είτε κυκλοφορούν συν δεμένες με πρωτεΐνες - φορείς, απαρτίζοντας συμπλέγματα μεγάλου ΜΒ. Διάφορες μικροπρωτεϊνες, όπως ορμονικά πολυπεπτί­δια μικρού ΜΒ, καθαρίζονται φυσιολογικά από το νεφρό, ενώ ποσότητες λευκώματος από καταστρεφόμενα αποφολιδούμενα κυτταρικά στοιχεία του ουροαποχετευτικού τμήματος συνεισφέρουν στην, εντός φυσιολο­γικών ορίων, ποσότητα ανιχνευόμενου λευκώματος στα ούρα.

ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ: Φυσιολογικό θεωρείται το λεύκωμα μέχρι το ποσό των 150 mg/24ωρο στους ενήλικες και μέχρι 100 mg/24ωρο στα παιδιά. Το ποσό αυτό ευρίσκεται κάτω από το όριο ευαισθησίας των μεθόδων ανίχνευσης λευκώματος που έχουν υιοθετηθεί για την εντόπιση λευκωματουρίας στη ΓΟ. Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι η γνωστή από τη ΓΟ απάντηση σε φυσιολογική κατάσταση: "ΛΕΥΚΩΜΑ=ΑΡΝΗΤΙΚΟ". Φυσικά η παραπάνω απάντηση καλύπτει διαγνωστικές ανάγκες στην κοινή κλινική πρακτική, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι εξαντλείται η δυνατότητα πληροφοριών από την ανάλυση λευκωμάτων ούρων. Πράγματι, πέρα από τα όρια της ΓΟ, μπορούμε να αναζητήσουμε ειδικές πρωτεϊνες ούρων με ευαίσθητες μεθοδολογίες, ανεξάρτητα από το ποσό των λευκωμάτων που δίδει η ΓΟ. Οι προκύπτουσες τιμές αποτελούν ειδικούς δείκτες που δεν αφορούν τις πληροφορίες της ΓΟ, αλλά παραμέτρους χρήσιμες σε διάφορες νοσολογικές καταστάσεις.

Τιμή λευκώματος άνω των 300 mg θεωρείται σημαντική, ενώ τιμή άνω του ενός γραμμαρίου είναι ισχυρή ένδειξη νεφρικής βλάβης. Τιμή ανώτερη των δύο γραμμαρίων εντοπίζει τη βλάβη στα σπειράματα του νεφρού, ενώ άνω των τριών γραμμαρίων υποδηλώνει νεφρωσικό σύνδρομο.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑΣ

ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ Όπως ήδη αναφέραμε σε φυσιολογικές καταστάοεις οι πρωτεϊνες του πλάσματος δεν απεκκρίνονται στα τελικά ούρα. Όμως, αύξηση της συγκέντρωσης των μικροπρω­τεϊνών στο πλάσμα σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις δυνατόν να οδηγήσει σε προνεφρική πρωτεϊνουρία. Οι μικροπρω­τεϊνες που διέρχονται στο πρόουρο σε φυσιολογικές ποσότητες επαναροφούνται στα εγγύς εσπειραμένα σωληνάρια, υπέρβαση όμως του διηθουμένου ποσού πέραν ενός ορίου είτε από αύξηση της συγκέντρωσης των δυναμένων να διηθηθούν πρωτεϊνών στο πλάσμα, είτε από αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης οδηγεί σε πρωτεϊνουρία από υπερπλήρωση (overflow proteinuria). Τέτοιες καταστάσεις είναι η αποβολή των πρωτεϊνών Bence Jones (π.χ. πολλαπλούν μυέλωμα), οξεία αιμόλυση και παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων αιμοσφαιρίνης, οπότε γίνεται κορεσμός της συνδετικής ικανότητας των απτοσφαιρινών του πλάσματος και η ελευθέρα πλέον αιμοσφαιρίνη με ΜΒ 64 KD διέρχεται στα ούρα. Ακόμα στο ίδιο αποτέλεσμα οδηγεί αυξημένη παραγωγή της μικροσφαιρίνης μυοσφαιρίνης από εκτεταμένους τραυμα­τισμούς των ιστών

Μιά ακόμα περίπτωση ήπιας πρωτεϊνουρίας προνεφρικού τύπου είναι εκείνη που προκύπτει από καθαρά αιμοδυναμικούς λόγους. Συγκεκριμένα, κατά την υπέρταση και τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια η αύξηση της πίεσης στο σπείραμα οδηγεί σε έξοδο πρωτεϊνικών μορίων σε ανιχνεύσιμες ποσότητες, χωρίς νεφρική βλάβη.

ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ Φλεγμονές του ουροαποχετευτικού τμήματος του ουροποιητικού, με κύριο εκπρόσωπο τις λοιμώξεις, οδηγούν πολλάκις σε ανίχνευση πρωτεϊνουρίας. Γιά τον παραπάνω λόγο οφείλουμε να συνεκτιμούμε και τις υπόλοιπες πραραμέτρους ελέγχου των ούρων, όπως θα αναφερθούν παρακάτω, καθόσον οι παραπάνω τρεις μηχανισμοί πρόκλησης πρωτεϊνουρίας δεν διαχω­ρίζονται εργαστηριακά κατά τη ΓΟ, και απαιτούν είτε σωστή ερμηνεία, είτε παραπέρα εργαστηριακό έλεγχο.

ΝΕΦΡΟΣ ΚΑΙ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ. Το λεύκωμα, όπως δίδεται στη ΓΟ, είναι σημαντικός δείκτης νεφρικής λειτουργίας, πολλές δε νεφρικές βλάβες συνοδεύονται από πρωτεϊνουρία. Διάφορες νεφρικές βλάβες, με κυριότερες την σπειραματονρφρίτιδα και σωληναριακές βλάβες είναι τα σοβαρότερα αίτια νεφρικής πρωτεϊνουρίας.

Στην κλινική, η περίπτωση νεφρικής πρωτεϊνουρίας αποτελεί σημαντικό εργαστηριακό εύρημα και είναι δείκτης σημαντικής νεφρικής βλάβης. Οφείλει λοιπόν αφενός να ταξινομηθεί μια πρωτεϊνουρία, όσον αφορά την προέλευσή της, και, ειδικά εφόσον πρόκειται για νεφρική, να διερευνηθεί παραπέρα όσον αφορά το ποσό των αποβαλλομένων πρωτεϊνών ανά 24ωρο, αλλά και το είδος των πρωτεϊνών που αποβάλλονται γιά να καθορισθεί το σημείο βλάβης στο νεφρικό παρέγχυμα. Δύο είναι οι θέσεις βλάβης που οδηγούν σε νεφρική πρωτεϊνουρία: βλάβη στο σπείραμα (σπειραματική πρωτεϊνουρία) ή βλάβη στα σωληνάρια (σωληναριακή πρωτεiνουρία).

Σε περιπτώσεις αμιγούς βλάβης στο σπείραμα, οι μικρού ΜΒ πρωτεϊνες που κανονικά διέρχονται στο σπείραμα σε πολύ μικρές ποσότητες, συνήθως κυρίως αλβουμίνη, δεν προλαβαίνουν να αποροφηθούν και αποβάλλοντια από τους νεφρούς, ενώ σε συνεχιζόμενη βλάβη έχουμε αποβολή και μεγαλυτέρου ΜΒ πρωτεϊνών. Ακραία μορφή σπειραματικής βλάβης οδηγεi στο νεφρωσικό σύνδρομο, με αποβολή λευκωμάτων άνω των 3 g/24ωρο, με προεξάρχουσα τη λευκωματίνη, και υπέρβαση της συνθετικής ικανότητας του ήπατος. Η παραπάνω πορεία οδηγεί σε υπολευκωματιναιμία και πτώση της ωσμωτικότητας του πλάσματος, εξαγγείωση ύδατος και τα γνωστά στο νεφρωσικό σύνδρομο οιδήματα.

Διαφόρων αιτίων σωληναριακές βλάβες οδηγούν πολλάκις σε σωληναριακού τύπου πρωτεϊνουρiα, κατά την οποία οι σε μικρές ποσότητες διηθούμενες πρωτε~νες, κυρίως μικρού ΜΒ, δεν μπορούν να ενδοκυττωθούν στα νοσούντα εγγύς εσπειραμ€να σωληνάρια και αποβάλλονται σε μέτριες ποσότητες (συνήθως οι πρωτεtίνες β2-μικροσφαιρίνη και λυσοζύμη, με ηλεκτροφορητική κινητικότητα β- σφαιρι­νών). Το ποσό των αποβαλλομένων πρωτεϊνών είναι χαμηλό, συνήθως δε δεν ξεπερνά τα 2 g/24ωρο.

Ηλεκτροφορητικά, η πρωτεϊνουρία μπορεί να διακριθεί σε δυό κατηγορίες την εκλεκτική, κατά την οποία η βλάβη είναι ήπια και εντοπίζεται μόνο στο σπείραμα, οι δε διερχόμενες πρωτεiνες είναι μικρού μοριακού βαρους (κυρίως λευκωματίνη και τρανσφερίνη) και μη εκλεκτική, κατά την οποία οι διερχόμενες πρωτείνες καταλαμβάνουν όλη την ηλεκτροφορητική περιοχή, όπως συμβαίνει σε βαριές σπειραματοπάθειες.

Από πλευράς βαρύτητας, η πρωτεϊνουρία εκτιμάται και ταξινομείται βάσει του αποβαλλόμενου ποσού πρωτεϊνών ανά 24ωρο. Διακρίνουμε τρεις περιπτώσεις: την ήπια πρωτεϊνουρία, με αποβαλλόμενο λέύκωμα ολιγότερο του 1 g/24ωρο, την μέτρια πρωτεϊνουρία, με αποβαλλόμενο λεύκωμα μεταξύ ενός κατ ολιγότερο των 3g/ 24ωρο, και τη βαρεία πρωτεϊνουρία, κατά την οποία το αποβαλόμενο λεύκωμα υπερβαίνει τα 3 g/24ωρο.

ΝΟΣΟΙ ΜΕ ΣΥΝΟΔΟ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ
Στην κλινική πρακτική συναντούμε πληθώρα καταστάσεων που, είτε έχουν μοναδικό εύρημα την πρωτεϊνουρία, είτε είναι νόσοι που η πρωτεϊνουρία αποτελεί συνοδό σύμπτωμα της παθοφυσιολογικής διαταραχής.
ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ. Ηπια πρωτεϊνουρία, δυνατόν να συνοδεύει πυρετό, έντονη σωματική άσκηση, υπέρταση, υπερένταση, υπερβολικό ψύχος, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και χορήγηση επινεφρίνης. Άρση της αιτίας αποκαθιστά και την φυσιολογική λειτουργία του νεφρού, ως εκ τούτου επιβάλλεται παρακολούθηση της πρωτεϊνουρίας που συνοδεύει αυτές τις καταστάσεις εργαστηριακά, πριν αποδοθεί αυτή σε άλλο αίτιο. Η τιμή των πρωτεϊνών στην παροδική πρωτεϊνουρία δεν υπερβαίνει τα δύο γραμμάρια, δεν διαπιστώνεται εξελισσόμενη νεφρική βλάβη και αίρεται μετά την άρση του αιτίου που τη συνοδεύει.
ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ Αποτελεί καλοήθη ιδιάζουσα περίπτωση πρωτεϊνουρίας, απαντώμενης σε δείγματα που ελήφθησαν μετά από φυσιολογική δραστηριότητα του πάσχοντας, ενώ σε πρώτο πρωϊνό δείγμα δεν έχομε λεύκωμα. Ο διπλός αυτός έλεγχος επιβεβαιώνει και τον παραπάνω τύπο πρωτεϊνουρίας.
ΜΟΝΙΜΗ ΠΡΩΤΕΪΝΟΥΡΙΑ Αποτελεί κατάσταση που συνειρμικά θυμίζει νεφρική βλάβη, άποψη που πράγματι σχεδόν πάντοτε ευσταθεί. Η νεφρική συμμετοχή δεν είναι κατ΄ανάγκη πρωτοπαθής, αλλά είτε κατά την πορεία βλάπτεται και ο νεφρός, είτε η νεφρική συμμετοχή είναι εξ αρχής μέρος της κυρίας νόσου. Εν όψει της πρωτεϊνουρίας και εξετάζοντας την με παθοφυσιολογικά και ανατομικά κριτήρια, μπορούμε να ομαδοποιήσουμε τα νοσήματα που την προκαλούν σε τρείς ομάδες:

α. Αυξημένη συγκέντρωση στο πλάσμα
Μυοσφαιρίνη Η μυοσφαιρινουρία προέχεται από νοσήματα που προκαλούν έντονη καταστροφή των μυών (ραβδομυ­όλυση), όπως σε περιπτώσεις τραυματισμών και σύνθλιψης μυικών μαζών. Λυσοζύμη. Λυσοζυμουρία απαντάται στη μονοκυτ­ταρική και μυελοκυτταρική λευχαιμία. Πρωτεϊνες Bence lones. Πρωτεϊνουρία Bence Jones απαντάται κυρίως σε κακοήθη νοσήματα (πολλαπλούν μυέλωμα, μακροσφαιριναιμία του Waldenstrom, λέμφωμα, χρόνια λεμφογενή λευχαιμία) και σπανιότερα σε καλοήθη μονοκλωνική γαμαπάθεια. Αιμοσφαιρίνη σε καταστάσεις οξείας αιμόλυσης.
β. Ελάττωση ή βλάβη της σωληναριακής επαναρόφησης
Η νόσος στην ομάδα αυτή ακολουθείται από βλάβη στην ικανότητα επαναρόφησης των διιηθουμένων από το σπείραμα πρωτεϊνών.
1. Συγγενή νοσήματα. Σύνδρομο Fanconi, σύνδρομο Lowe's.
2. Κληρονομικά νοσήματα. Νόσος Wilson, κυστίνωση, οξάλωση, κυστική νόσος των νεφρών.
3. Επίκτητα νοσήματα. Στην παθολογία των ενηλίκων, τα νοσήματα της ομάδας αποτελούν σημαντικό αίτιο πρωτεϊνουρίας και χρήζουν προσεκτικής διαφοροδιάγνωσης. Νοσήματα που υπάγονται στην ομάδα είναι η σαρκοείδωση, δηλητηρίαση με βαρέα μέταλλα (κάδμιο, μόλυβδος, υδράργυρος), φάρμακα ( D ­πενκιλλαμίνη, φαινακετίνη, λίθιο, αμινο­γλυκοζίδες), οξεία σωληναριακή νέκρωση, διάμεση νεφρίτις, ακτινική νεφρίτις.
γ. Σπειραματικές βλάβες.
Περιλαμβάνει νοσήματα που το σπείραμα βλάπτεται είτε εξ αρχής, όπως σε διάφορες σπειραματονεφρίτιδες,είτε κατά την εξέλιξη των νόσων, όπως σε λοιμώδη νοσήματα (ηπατίτις Β, λοιμώδης ενδοκαρ­δίτις), διαβήτης συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτις κλπ.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΕΣ
Πριν αξιολογήσουμε, σύμφωνα με τα παραπάνω, μιά πρωτεϊνουρία κλινικά, οφείλουμε να την εκτιμήσουμε σε εργαστηριακό επίπεδο, ελέγχοντας αυτό καθ΄αυτό το αποτέλεσμα. Τούτο έχει σημασία στη Γενική Ούρων, καθόσον όπως αναφέρθηκε οι μεθοδολογίες μέτρησης, όπως εφαρμόζονται στη ΓΟ, είναι κυρίως εύκολες, απλές, οικονομικές, όχι όμως κατ' ανάγκη και απόλυτα ακριβείς και αξιόπιστες.

Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι, η τιμή που λαμβάνεται από το εργαστήριο και πριν χρησιμοποιηθεί στην εκτίμηση του αρρώστου, οφείλει να ελέγχεται ως προς το ψευδοθετικό, ψευδοαρνητικό, και την ακρίβεια της τιμής, σε περίπτωση δε που τα λοιπά στοιχεία δεν συμβαδίζουν με την όλη εικόνα του αρρώστου να ζητείται και επανέλεγχος της λευκωματουρίας με την ίδια ή, καλύτερα, με διαφορετική μέθοδο. Αναφέρομε τις σπουδαιότερες μεθόδους που χρησιμοποιούνται γιά τον έλεγχο της λευκωματουρίας στα διαγνωστικά εργαστήρια.

ΜΕΘΟΔΟΣ ΘΕΡΜΑΝΣΗΣ. Είναι ιστορικής σημασίας, αν και απλούστατη και αξιόπιστη. θερμαίνοντας μέχρι βρασμού σε δοκιμαστικό σωλήνα τό δείγμα ούρων επέρχεται μετουσίωση των πρωτεϊνών (καταστροφή της τεταρτοταγούς δομής των) και καθίζηση-κροκύδωση, με συνέπεια τη θόλωση του δείγματος. (Πρακτικά συμβαίνει ό,τι και με τα αυγά, όταν τα τηγανίζουμε: με τη θέρμανση το ασπράδι (ωολευκωματtνη) μετουσιώνεται και από διαφανές γίνεται λευκό. Την κατά τα προηγούμενα τεχνική αναζήτησης λευκώματος γνώριζαν οι γιαγιάδες μας, και την εφάρμοζαν, ελλείψει καλύτερων ιατρικών υπηρεσιών). Η μέθοδος του βρασμού είναι αρκετά ευαίσθητη, με κατώτερο όριο ανίχνευσης τα 10 mg%, κατακρημνίζει όλα τα είδη πρωτεϊνών, άρα δεν έχουμε σοβαρό κίνδυνο ψευδοαρνητικών αποτελεσμάτων.

Ψευδώς θετικά αποτελέσματα δίδει η ύπαρξη σημαντικών ποσών αλάτων που κατακρημνίζονται σε αλκαλικά ούρα. Γι' αυτό μετά το βρασμό προσθέτουμε σταγόνες οξεικού οξέος (οξινοποίηση), οπότε διατήρηση της θολερότητας σημαίνει λευκωματουρία, ενώ τα άλατα διαλύονται. Ψευδοθετικά αποτελέσματα δίδονται και από δείγματα που περιέχουν σε σημαντικές ποσότητες ακτινοσκιερές ουσίες, πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, σουλφονα­μίδες και τολβουταμίδη.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΗΜΙΚΗΣ ΜΕΤΟΥΣΙΩΣΗΣ Κατά την προσθήκη οργανικών οξέων, πρακτικά του τριχλωροξεικού και του θειοααλυκιλικού οξέος, σε διάλυμα πρωτεϊνών, αυτές μετουσιώνονται και η αναπτυσσόμενη θαλερότητα είναι ανάλογη του ποσού των πρωτεϊνών. Στην πράξη, και σε επίπεδο ΓΟ, η χρήση του θειοααλυκιλικού οξέος είναι η πλέον αξιόπιστη μέθοδος και οφείλει να χρησιμοποιείται σαν επιβεβαι­ωτική δοκιμή της λευκωματουρίας που λαμβάνεται με τη βοήθεια των ταινιών (βλέπε παρακάτω). (Υδατικό διάλυμα 5-θειοσαλυκιλικού οξέος 3% και φυγοκεντρηθέντα ούρα αναμειγνύονται σε ίσους όγκους, οπότε η ύπαρξη πρωτεϊνών άνω του Smg%, οδηγεί σε θόλωση εντός 10 λεπτών. Η ένταση της θόλωσης διαβαθμίζεται με σταυρούς [(ίχνη)=5 mg%, (+)=30 mg%, (++)=100 mg%, (+++)=300-5OO mg%, (++++)>500 mg%].)

Ψευδοθετικά αποτελέσματα δυνατόν να ληφθούν από τις ίδιες ουσίες που αναφέρθηκαν και στη μέθοδο θέρμανσης. Υπόνοια ψευδοθετικών αποτελεσμάτων αποτελεί η αναφορά, κατά το μικροσκοπικό έλεγχο του ιζήματος των ούρων (βλέπε παρακάτω), κρυστάλλων διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών, στοιχείο που θέτει υπόνοια της ψευδοθετικότητας και του παραπέρα εξειδικευμένου ελέγχου.

ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΕΣ ΤΑΙΝΙΕΣ Η χρήση, τα τελευταία χρόνια, των αντιδραστηρίων ταινιών για τον έλεγχο, συν τοις άλλοις, και της πρωτεϊνουρίας, αποτελεί ένα εύκολο, φτηνό και αυτοματοποιήσιμο εργαλείο πληροφορίας, στηρίζεται δε στη χρήση ουσιών που γνωρίζουμε ότι το χρώμα του διαλύματός των εξαρτάται από το ΡΗ. Μιά από αυτές τις ουσίες, το κυανούν της τετραβωμο­φαινόλης, έχει κίτρινο χρώμα σε ΡΗ = 3. Η παραπάνω ιδιότητα του δείκτη τροποποιείται με την παρουσία πρωτεϊνών, εδώ ακριβώς δε στηρίζεται και η ανίχνευση των πρωτεϊνών, με αυτή την τεχνική. Πρακτικά λοιπόν η αντιδραστήρια ζώνη της ταινίας αποτελείται από κιτρικά άλατα με ΡΗ = 3 και ποσότητα δείκτη, που όταν βυθίζεται σε μη πρωτεϊνικά διαλύματα λαμβάνει κίτρινο χώμα. Αν στο διάλυμα έχουμε ποσότητες πρωτείνης τότε επέρχεται σύνδεση της πρωτείνης με το δείκτη και τροποποιείται η απόχρωσή του προς το πράσινο. Οι αποχρώσεις του κιτρινο­πράσινου, διαβαθμίζονται αδρά σε ποσότητα πρωτείνης.

Η τεχνική των αντιδραστηρίων ταινιών για εκτίμηση της πρωτεϊνουρίας είναι κατά βάση ποιοτική μέθοδος, υπόκειται δε στον κίνδυνο πολλών παρεμβολών-λαθών από διάφορους παράγοντες. Η πλέον ευαίσθητη προς το δείκτη πρωτείνη είναι η λευκωματίνη, ενώ χαμηλή είναι η συνδετική ικανότητα των ανοσοσφαιρινών και ελαφρών αλύσσεων (=πιθανά ψευδοαρνητικό αποτέλεσμα). Το ΡΗ των ούρων δεν επειρεάζει πρακτικά το αποτέλεσμα, εκτός αν είναι ισχυρά αλκαλικό (= ψευδοθετικό αποτέλεσμα). Επίσης, ακραίες τιμές ειδικού βάρους δεν επιτρέπουν αξιόπιστη ανίχνευση του λευκώματος στα ούρα.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ. Όπως έχουμε ήδη αναφέρει στην εισαγωγή περί πρωτεϊνουρίας, πολλές φορές αναζητούνται ποσότητες πρωτεϊνης εντός της θεωρούμενης φυσιολογικής ζώνης, δηλαδή κάτω από 200 mg ανά 24ωρο.

ΑΙΜΑ
Ένας πολύ κατατοπιστικός δείκτης ελέγχου διαθέσιμος από τη ΓΟ, είναι η ανίχνευση αίματος, αιμοσφαιρίνης και μυοσφαιρίνης στο δείγμα των ούρων, και τα τρία δε στοιχεία ανιχνεύονται με τις δοκιμασίες αναζήτησης αίματος στα ούρα. Φυσιολογικά στα ούρα διαφεύγουν μικροί αριθμοί ερυθρών αιμοσφαιρίων, που δεν ανιχνεύονται με τις δοκιμασίες αναζήτησης αιμοσφαιρίνης στα ούρα, η συνήθης απάντηση λοιπόν στη θέση "ΑΙΜΟΣΦΑΙ­ΡΙΝΗ" στο έντυπο της ΓΟ είναι "ΑΡΝΗΤΙΚΗ".

Το θετικό αποτέλεσμα της δοκιμασίας γιά ύπαρξη αιματουρίας προκύπτει είτε από ελεύθερη αιμοσφαιρίνη είτε από ακέραια ερυθρά, που αντιδρούν και δίδουν το αντίστοιχο χρώμα. Επειδή η ύπαρξη ερυθρών μπορεί να διαπιστωθεί και κατά τον έλεγχο με μικροσκόπιση του ιζήματος των ούρων, όπως θα δούμε παρακάτω, είναι δυνατόν να έχομε θετική την ανίχνευση του αίματος και αρνητική μικροσκοπική εικόνα κατά τον έλεγχο του ιζήματος γιά ερυθρά, σε περίπτωση ενδοαγγειακής αιμόλυσης. Το παραπάνω μπορεί να συμβεί και σε περίπτωση υπότονου δείγματος ούρων, επειδή επέρχεται γρήγορα ωσμωτική λύση των ερυθρών και καταστροφή τους.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ Ερυθρά αιμοσφαίρια εμφανίζονται στα ούρα από αιμορραγίες καθ' όλο το μήκος του ουροποιητικού συστήματος. Αίτια αιματουρίας δυνατόν να είναι νεφρικές βλάβες, ειδικά δε βλάβη στο σπείραμα και δίοδος ερυθρών στά ούρα, που πολλάκις αποτελεί και το μοναδικό και πρώϊμο σημείο της υποκείμενης νόσου, η ύπαρξη λίθων, οι κακοήθειες νεφρού ή κύστεως, καλοήθεις ανωμαλίες και λοιμώξεις νεφρού ή κύστεως. Ακόμα, διαταραχές της πήξεως και αιμορραγική κατάσταση δυνατόν να εκδηλωθεί και με αιμορραγία από το ουροποιητικό σύστημα.

Η αιματουρία παραμετροποιείται και ορίζεται μικροσκοπικά, όπως θα δούμε και παρακάτω, με εκτίμηση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων που καταμετρώνται στη μικροσκοπική εξέταση του ιζήματος των ούρων. Μονάδα μέτρησης στα κυτταρικά στοιχεία των ούρων χησιμοποιείται ο αριθμός των καταμετρουμένων κυτ­τάρων ανά πεδίο υψηλής μεγέθυνσης. Υψηλή μεγένθυση ονομάζεται η μεγένθυση 10Χ40, αναφερόμενη σαν HPF (high power field) ή, ελληνικά, ΚΟΠ (κατά οπτικό πεδίο).

'Ενα ποσοστό υγιούς πληθυσμού, κάτω όμως του 3%, δυνατόν να δόσει έως 3 ερυθρά ΚΟΠ, ενώ τιμές άνω των 5 ΚΟΠ θεωρούνται οπωσδήποτε παθολογικές. Εξειδικευμένες παρατηρήσεις και αξιολογήσεις των ερυθρών ούρων θα αναφερθούν στη μικροσκοπική εξέταση του ιζήματος των ούρων, παρακάτω. Αν και η αιμόλυση των εξερχομένων στα ούρα ερυθρών μπορεί να συμβεί και εντός του δείγματος, πρωτογενές αίτιο αιμοσφαιρινουρίας είναι η σε σημαντικό βαθμό ενδοαγγειακή αιμόλυση, οπότε η απτοσφαιρίνη του πλάσματος δεν επαρκεί να δεσμεύσει όλη την ποσότητα της ελευθερούμενης αιμοσφαιρίνης και η περίσσεια διέρχεται και ανιχνεύεται στο δείγμα των ούρων. Η αιμοσφαιρινουρία οδηγεί και σε ένα άλλο δείκτη οξείας αιμόλυσης την αιμοσιδηρινουρία, αναζη­τούμενη με ειδική μικροσκοπική εξέταση ούρων.

ΜΥΟΣΦΑΙΡΙΝΟΥΡΙΑ Η μυοσφαιρίνη είναι συστατικό των μυών, ελευθερώνεται σε σε σημαντικές ποσότητες στο κυκλοφοριακό σε περιπτώσεις οξείας καταστροφής των μυϊκών ινών ­κυττάρων. Η κατά τη ραβδομυόλυση απελευθερούμενη ποσότητα μυοσφαιρίνης απομακρύνεται γρήγορα από την κυκλοφορία και δίδει στα ούρα καφέ ερυθρά χροιά. Τα προηγούμενα ευρήματα προκύπτουν σε σοβαρές κακώσεις μυϊκών μαζών (συνθλίψεις), οπότε η ποσότητα της μυοσφαιρίνης είναι σημαντική. Η αποβαλόμενη μυοσφαιρίνη συνιστά σοβαρό κίνδυνο πρόκλησης νεφρικής βλάβης, που όμως εμφανίζεται αρκετές ημέρες μετά τη μυοσφαιρινουρία.

Μικροποσότητες μυοσφαιρίνης ελευθερώνονται και σε μικρότερες μυϊκές καταστροφές, όπως σε μικροτραυματισμούς και θλάσεις μυών από έντονη σωματική προσπάθεια. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η αυξημένη αποβολή μυοσφαιρίνης, σε στάθμες όμως μικρογραμμαρίων, σε περίπτωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, όπότε η καταστορφή των νεκρουμένων μυϊκών ινών οδηγεί σε μυοσφαιριναιμία μικρής χρονικής διάρκειας, και μυοσφαιρινουρία η οποία παρατείνεται γιά μερικές ημέρες.

Η μυοσφαιρινουρία και μυοαφαι­ριναιμία αποτελούν τελευταία ένα σημαντικό διαφοροδιαγνωστικό δείκτη, παράλληλα με τά ένζυμα του ορού και ειδιικά το καρδιακό κλάσμα της κρεατινο­φωσφοκινάσης, το CK-ΜΒ, σε περίπτωση υποψίας εΕι.ιρράγμ.ητπς τπιι μυπκαρδίπυ_

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΕΣ
Και οι τρεις παραπάνω μορφές αιμοχρωστικών ανιχνεύονται με κοινή εργαστηριακή δοκιμασία, σε επίπεδο ΓΟ. Η εμπεριεχόμενη αίμη τόσο στην αιμοσφαιρίνη όσο και στη μυοσφαιρίνη παρουσιάζει δραστικότητα υπεροξειδάσης, αποτελεί δε την αναζητούμενη ιδιότητα-ουσία, με συνακόλουθη την συμπερασματική διαπί­στωση ύπαρξης αίματος στα ούρα. Η αναζήτηση αίματος λοιπόν μετατίθεται σε τεχνικές αναζήτησης υπεροξειδάσης, και η τεχνική συνίσταται σε χρήση ουσιών ή μειγμάτων, που η προσθήκη του ενζύμου υπεροξειδάση καταλύει μιά χρωματική αντίδραση επιφέροντας αλλαγή χρώματος.

Το χρωμογόνο μίγμα συνίσταται από μιά εύκολα οξειδούμενη ουσία, που δίδει χρώμα όταν οξειδωθεί, σαν οξειδωτικό δε μέρος στο χρωμογόνο μίγμα χρησιμοποιείται το υπεροξείδιο του υδρογόνου Η2Ο2. Όταν χρησιμοποιούνται στερεά υποστρώματα, το υπόστρωμα της υπεροξειδάσης είναι στερεά οργανικά υπεροξείδια που διασπώνται ατομικό, ενεργό, οξυγόνο. Το ενεργό οξυγόνο αντιδρά με το υπόστρωμα και το οξειδώνει προς έγχρωμη ένωση. Ο παραπάνω μηχανισμός εξηγεί μερικές αιτίες λανθασμένου αποτελέσματος:
Α. Εφ'σοον στο δείγμα που ελέγχεται εισέρχεται και άλλη, πλην του αίματος, πηγή υπεροξειδάσης (ψευδοθετικό αποτέλεσμα).
Β. Δεύτερη πηγή πιθανού λάθους στο δείγμα αποτελούν τα ισχυρά οξειδωτικά που μπορούν να οξειδώσουν και' ευθείαν το υπόστρωμα δίδοντας χρώμα, χωρίς καν την ύπαρξη υπεροξειδάσης (ψευδοθετική αντίδραση).
Γ. Ακόμα, πηγή λάθους, με ψευδο­αρνητικό αποτέλεσμα αυτή τη φορά, είναι η ύπαρξη στο δείγμα ισχυρών αντιοξει­δωτικών ουσιών, που δεσμεύουν και καταστρέφουν το Η2Ο2 που προοσθέτουμε με τα λοιπά αντιδραστήρια, με αποτέλεσμα να μην οξειδώνεται το χρωμογόνο υπόστρωμα. Πρακτική σημασία έχει ο παραπάνω μηχανισμός, όπως θα δούμε και παρακάτω, στην περίπτωση ύπαρξης σημαντικής ποσότητας ασκορβικού οξέος (βιταμίνη C), ισχυρού αντιοξειδωτικού παράγοντα.

Α. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ.
Οι αναγωγικές ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι βενζιδίνη, ο-­τολιδίνη και πυραμιδόνη. Οι ουσίες αυτές πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, γιατί είναι καρκινογόνες. Δεύτερο αντιδραστήριο που απαιτείται είναι το Η2Ο2 σε όξινο περιβάλον (με οξεικό οξύ).

Φυγοκεντρούνται l0 ml αύρα και στο ίζημα προσθέτουμε δυό σταγόνες διαλύματος αναγωγικής ουσίας και 2 σταγόνες διαλύματος Η2Ο2 Η ακολουθούσα αντίδραση διδει πράσινο έως σκούρο μπλε χρώμα, σε περίπτωση ύπαρξης αιμοσφαιρίνης.

Β. ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕ ΤΑΙΝΙΕΣ.
Γιά λόγους ταχύτητας, επανα­ληψιμότητας και αυτοματισμού τα στερεά υποστρώματα μαζύ με οργανικά υπεροξείδια (παροχείς Η2Ο2) έχουν προσαρμοσθεί σε ταινίες πλαστικού, ολόκληρη δε η ταινία διαβρέχεται στο δείγμα ούρων και παρατηρείται άμεσα η χρωματική μεταβολή στη θέση των αντιδραστηρίων Οι αντιδραστήριες ταινίες παρουσιάζουν αρκετά καλή ευαισθησία, δίδοντας θετικές αντιδράσεις ισοδύναμες με άνω των 5 ερυθρά ΚΟΠ. Τούτο σημαίνει ότι κατά το μικροσκοπικό έλεγχο δυνατόν να ευρεθεί οριακός πλην όμως σημαντικός αριθμός ερυθρών που δεν θα δόσει θετική την αντίδραση με ταινίες. Εξ άλλου, σε ταχεία αιμόλυση ή αιμοσφαιρινουρία, ο μεν έλεγχος των ερυθρών θα αποβεί αρνητικός διά μικροσκοπήσεως, ενώ οι αντιδραστήριες ταινίες θα δόσουν θετικό αποτέλεσμα.

Συνοψίζοντας πρακτικά τα αίτια ψευδοθετικών αποτελεσμάτων αναφέρουμε την ύπαρξη μικροβίων που δρουν σαν πηγή υπεροξειδάσης (ουρολοίμωξη) και χλωρίου (χλωρίνης) στο δοχείο συλλογής.

Ψευδοαρνητικά αποτελέσματα θα ληφθούν κυρίως σε περιπτώσεις μεγάλων ποσοτήτων ασκορβικού οξέος στο δείγμα, που εκκρίνονται στα ούρα είτε λόγω φαρμακευτικής λήψης του (σαν βιταμίνη C), είτε λόγω λήψης του σαν αντιοξειδωτικού εκδόχου σε άλλα φάρμακα ( π.χ, τετρακυ­κλίνες). Γιά τον προηγούμενο λόγο σε πολλές αντιδραστήριες ταινίες διαφόρων κατασκευαστών έχει ενσωματωθεί και ζώνη ελέγχουσα την ύπαρξη ασκορβικού οξέος, οπότε η απάντηση της «αιμα­τουρίας» (δηλαδή θετική αντίδραση στην ταινία) ελέγχεται και με άλλη μέθοδο.

ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ- ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΕΣΤΕΡΑΣΗ

Η ανάγκη μείωσης του κόστους των εργαστηριακών εξετάσεων με μεγιστοποίηση της χρήσης αυτοματισμών για την παραγωγή και μεταφορά των εργαστηριακών πληροφοριών, οδήγησε την δεκαετία 1990 στην αναζήτηση κατάλληλου αυτοματοποιήσιμου δείκτη ύπαρξης και εκτίμησης λευκών αιμοσφαιρίων (πυοσφαι­ρίων) στα ούρα. Τα πυοσφαίρια είναι σημαντικός δείκτης βακτηριακής, κυρίως, φλεγμονής. Η ενδελεχής αναζήτηση των πυοσφαιρίων γίνεται μικροσκοπικά, όπως θα δούμε και παρακάτω, έχει όμως σημαντικό κόστος, σε μικρότερο δε βαθμό, είναι δυνατή η απουσία πυοσφαιρίων κατά τη στιγμή της μικροσκόπησης, παρά την έξοδό τους στα ούρα, λόγω γρήγορης καταστροφής τους.
Κατάλληλος δείκτης ύπαρξης πυοσφαιρίων επιλέχθηκε η αναζήτηση του ενζύμου λευκοκυτταρική εστεράση, το οποίο ευρίσκεται στα μονοπύρηνα και πολυμορφοπύρηνα (ουδετερόφιλα, ηωσινό­φιλα, βασεόφιλα) κύτταρα, μέσα στα αζουρόφιλα κοκκία τους. Το ένζυμο απουσιάζει από τα λεμφοκύταρα και τα επιθηλιακά κύτταρα. Ακόμα και σε περίπτωση ρήξης των πυοσφαιρίων το εκχεόμενο ένζυμο μπορεί να δόσει την αντίδραση ανίχνευσής του στα ούρα.
Τα αποδεκτά σαν φυσιολογικά όρια γιά τα πυοσφαίρια, με το παραδοσιακό σύστημα εκτίμησης διά μικροσκοπικής παρατηρήσεως σε υψηλή μεγένθυση, είναι 2 ΚΟΠ (δηλαδή δύο πυοσφαίρια κατά οπτικό πεδίο). Λόγοι αύξησης της παραπάνω τιμής είναι διάφορες βακτηριακές φλεγμονές, (κυστίτις, πυελονεφρίτις), αλλά και ειδικές φλεγμονές (από τριχομονάδες χλαμύδια, μυκοβακτήρια στο νεφρό). Πέραν των ανωτέρω, και μη βακτηριακές φλεγμονές στο ουροποιητικό δυνατόν να δόσουν αυξημένες τιμές λευκοκυττάρων, σε περιπτώσεις συμμετοχής του νεφρικού παρεγχύματος (π.χ. σπειραματονεφρiτις και οξεtα διάμεσος νεφρίτις).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΕΣ
Η μέθοδος ανίχνευσης λευκοκυτ­ταρικής εστεράσης έχει όριο ευαισθησίας ισοδύναμο προς 5-15 ΚΟΠ, στοιχείο που κάνει τη μέθοδο ολιγότερο ευαίσθητη της μικροσκόπησης. Εφόσον υπάρχουν κλινικές υπόνοιες πυοφαιριουρίας πρέπει οπωσδήποτε να ακολουθήσει μικορσκοπικός έλεγχος, γενικά δε, η πληροφορία με τη μέθοδο εστεράσης οφείλει να χρησιμοποιείται συμπληρωματικά και εκ παραλλήλου με τη μικροσκόπηση.

Τεχνικά, μέθοδοι βιοχημικού ελέγχου πυουρίας ανέκυψαν αρκετά αργά και κύρίως γιά λόγους οικονομίας χρόνου και αυτοματοποίησης, όπως ήδη αναφέραμε, γιά το λόγο αυτό οι τεχνολογίες αναπτύχθηκαν κυρίως σε αντιδραστήριες ταινίες. Η περιοχή αντίδρασης της λευκοκυτταρικής εστεράσης πάνω στην ταινία περιέχει σαν υπόστρωμα ένα εστέρα του ινδοξυλίου, που με την επίδραση της εστεράσης των λευκών διασπάται σε ινδοξύλιο, ουσία που με τη σειρά της και με τη βοήθεια του ατμοσφαιρικού οξυγόνου οξειδώνεται προς ινδικάνη, χρώματος κυανού. Η ένταση του χρώματος βαθμονομείται από συνοδευτική χρωματική κλίμακα σε αριθμό πυοσφαιρίων. Σε άλλη παραλαγή, ο εστέρας που χρησιμοποιείται σαν υπόστρωμα της εστεράσης των λευκοκυττάρων, ελευθερώνει μιά αρωματική αλκοόλη, που με τη σειρά της αντιδρά με διαζωνιακά άλατα δίδοντας αζωχρώματα.

Κίνδυνος αντίδρασης του υποστρώματος με εστεράσες προερχόμενες από άλλες πηγές, όπως τον ορό, ούρα, επιθήλια, ή μικρόβια, έχουν ελεγχθεί και είναι αρνητικές. Η πιθανότητα όμως ψευδοθετικών ή ψευδοαρνητικών αντιδράσεων δεν εκλείπει, και ο λόγος είναι ότι η ύπαρξη ισχυρών οξειδωτικών (π.χ. χλωρίου) ή αναγωγικών (π.χ. ασκορβικοιί οξέος) ουσιών δυνατόν να πυροδοτήσουν τη χρωματική αντίδραση (ψευδοθετική απάντηση) ή να παρεμποδίσουν την τελική της πορεία (ψευδοαρνητική απάντηση).

ΝΙΤΡΩΔΗ

Η εντόπιση νιτρωδών αλάτων στα ούρα αποτελεί ένα εύκολο και σχετικά ανέξοδο τρόπο επισήμανσης ενός ποσοστού ασθενών από εκείνα που πάσχουν είτε από ασυμπτωματική βακτηριουρία είτε από οξεία λοίμωξη του ουροποιητικού οφειλόμενη σε ορισμένη ομάδα παθογόνων.

Ποσό νιτρικών αλάτων ευρίσκεται στα λαχανικά της τροφής και αποβάλλεται φυσιολογικά στα ούρα. Τα νιτρικά άλατα είναι ως εκ τούτου φυσιολογικό συστατικό των ούρων, αποτελεί όμως θρεπτικό παράγοντα γιά ορισμένη κατηγορία βακτηρίων, τα οποία μεταβολίζουν τα νιτρικά προς νιτρώδη. Τα εντεροβα­κτηριακά (Gram αρνητικοί αερόβιοι βάκιλοι), μικροοργανισμοί που ευθύ­νονται για το πλείστο των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, μετατρέπουν τα νιτρικά σε νιτρώδη. Ανίχνευση λοιπόν νιτρωδών επιβάλλει περαιτέρω έλεγχο γιά βακτηριουρία.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΕΣ

Τα νιτρώδη αναζητούνται εργαστηριακά με τις αντιδραστήριες ταινίες, πάνω στις οποίες εξελίσσεται μιά διαζωτοαντίδραση με τη βοήθεια των νιτρωδών των ούρων. Στην ταινία υπάρχουν αρωματικές αμίνες (συνήθως σουλφανιλικό οξύ ) που δίδει με το νιτρώδες ιόν διαζωνιακό άλας, που με τη σειρά του αντιδρά με μιά κινολίνη (επί της ταινίας ευρισκόμενη), δίδοντας αζώχρωμα ροζ έως ερυθρού Χρώματος.

Μερικές προϋποθέσεις γιά αποφυγή ψιευδοαρνητικής αντίδρασης, παρά την υπάρχουσα βακτηριουρία, είναι:
α] τα βακτήρια να ζυμώνουν τα νιτρικά ( δεν αποκαλύπτονται δηλαδή λοι­μώξεις από κόκκους ή άλλα, μη ζυμούντα τα νιτρικά, βακτήρια),
β] παραμονή των βακτηρίων με τα ούρα ατην κύστη επί 4ωρο„ ώστε να προλάβει να συντελεστεί η ζύμωση των νιτρικών προς νιτρώδη (π.χ. σε περίπτωση έντονης συχνουρίας είναι δυνατόν η αντίδραση να είναι ψευδοαρνητική),
γ] απουσία νιτρικών τροφής (π.χ. ειδική δίαιτα, παρεντερική διατροφή),

δ] παρατεταμένη παραμονή των ούρων και περαιτέρω καταβολισμός των νιτρωδών προς ελεύθερο άζωτο,

ε] αυξημένη ποσότητα ασκορβικού που καταστρέφει το διαζωνικό άλας.

Ψευδοθετικές αντιδράσεις δίδουν ωρισμένα φάρμακα που περιέχουν διανωνικά άλατα, καθώς και εξωγενώς μολυσμένα με βακτήρια δείγματα που μετατρέπουν τα νιτρικά σε νιτρώδη.

ΟΞΟΝΗ

Η οξόνη (ακετόνη) αποτελεί τελικό παραπροϊόν καταβολισμού του ακετο­ξεικού οξέος, που με τη σειρά του αποτελεί το κύριο ενδιάμεσο προϊόν γιά τη σύνθεση β-οξυβουτυρικού οξέος κατά την καύση των λιπών και τη νεογλυκογένεση Σε φυσιολογικές καταστάσεις τα καταβολιζόμενα λίπη δίδουν πολύ μικρές συγκεντρώσεις κετόνης στο αίμα, το ποσό της οποίας δεν υπερβαίνει τα 2 mg%. Σε καταστάσεις έντονης λιπόλυσης οιασδήποτε αιτιολογίας, το ποσό των ανωτέρω οξέων (ακετοξεικού και οξυβουτυρικού) καθώς και της ακετόνης αυξάνει οδηγώντας σε κετοναιμία, μέρος δε αυτής αποβάλλεται από την αναπνοή (λόγω πτητικότητας της ακετόνης) δίδοντας χαρακτηριστική απόπνοια, ενώ σημαντικό μέρος αποβάλλεται και από τα ούρα (κετονου­ρία). Σε ακραίες καταστάσεις αυξημένης λιπόλυσης η τιμή της ακετόνης στο αίμα υπερβαίνει τα 50 mg%.

Η σχέση των τριών ανωτέρω μεταβολιτών των λιπών στην κυκλοφορία, ακετοξεικό: οξυβουτυρικό: ακετόνη, είναι 80:10:2, αναφεμόμαοτε όμως στην έννοια ακετόνη (ή καλύτερα κετονικά σώματα), καθόσον είναι δύσκολη η μέτρηση του κυρίου προϊόντος, του ακετοξεικού οξέος.

Σε αρκετές καταστάσεις που διαταράσσεται το ενεργειακό ισοζύγιο και παρατηρείται έλλειψη διαθέσιμης γλυκόζης ή γλυκογόνου γιά κάλυψη των ενεργειακών αναγκών ενεργοποιείται ο μηχανισμός της νεογλυκογένεσης, με συνέπεια την αύξηση των κετονικών σωμάτων στην κυκλοφορία. Η στέρηση τροφής, αφυδάτωση, πυρετός, έμμετοι, διάρροια, έντονη μυϊκή καταπόνηση, έντονο κρύο, χορήγηση νάρκωσης, κακοήθεις έμμετοι της κύησης είναι μερικές από τις καταστάσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε κετονουρία. Ωρισμένες δίαιτες με υψηλή σχέση λίπους προς υδατανθράκες (κετογόνες δίαιτες) οδηγούν επίσης σε κεντονουρία. Ακόμα, βλάβη ήπατος και αδυναμία παραγωγής γλυκογόνου οδηγεί σε κέτωση.

Η κυριότερη όμως κατάσταση που οδηγεί σε σημαντική αύξηση των κετονικών σωμάτων στην κυκλοφορία είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, όπου, σε σε καταστάσεις απορρύθμισης δυνατόν να έχουμε μεγάλη αύξηση των κετονικών σωμάτων. Το πλείστο των κετονικών σωμάτων είναι τα οργανικά οξέα ακετοξει­κό και β-οξυβουτυρικό, που δίδουν μεγάλες ποσότητες ιόντων Η`. Οι νεφροί αποβάλλουν σημαντικές ποσότητες ιόντων Η+ (όξινα ούρα), δεν επέρχεται όμως πάντα πλήρης αντιστάθμιση, με αποτέλεσμα την οξέωση, και ακραία εξέλιξη το κώμα και τον θάνατο (κετωσικό κώμα).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΕΣ
Η αρχή του ελέγχου των κετονικών σωμάτων στηρίζεται στην ικανότητά τους (ειδικά του ακετοξεικού οξέος) να δίδουν με το νιτροπρωσικό νάτριο σε αλκαλικό περιβάλλον ιώδες σύμπλοκο (αντίδραση Rothera). Η μέθοδος μπορεί να γίνει τόσο με ξηρά αντιδραστήρια, όσο και σε ταινίες με ενσωματωμένα αντιδραστήρια. Η ευαισθησία των ταινιών είναι 5-10 mg°/ο γιά το ακετοξεικό και 20-50 mg% γιά την ακετbνη. Κατά την εμβύθιση των ταινιών σε δεί~μα ούρων με σημαντικήπαρουσία κετονιιεών σωμάτων αναπτύσσεται ιώδες χρώμα, με ένταση ανάλογη της ποσότητας τους.

Ψευδοθετικά αποτελέσματα είναι δυνατά σε περίπτωση χρήσης φαρμάκων με θειομάδες ενώ ψευδώς αρνητική είναι η απάντηση αν το δείγμα παραμείνει αρκετά στη θερμοκρασία δωματίου πριν ελεγχθεί (λόγω διάσπασης του ακετοξεικού προς ακετόνη και πτητικότητας της τελευταίας).

ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗ

Η χολερυθρίνη αποτελεί φυσιολογικό προϊόν του καταβολισμού εξι περίπου γραμμαρίων αιμοσφαιρίνης ημερησίως. Φυσιολογική διαδρομή και αποδόμηση της αιμοσφαιρίνης είναι: πρόσληψή της στα κύτταρα του ΔΕΣ (κυρίως ήπαρ, σπλήν, μυελός), απελευθέρωση της αίμης και μετατροπή της προς χολερυθρίνη, σύνδεση της τελευταίας με λευκωματίνες, έξοδος στην κυκλοφορία με την ονομασία ελευθέρα η ασύνδετη χολερυθρίνη, πρόσληψη από τα κύτταρα Kupffer και σύξευξη με γλυκουρονικό οξύ, έκκριση της συζευγμένης ή άμμεσης χολερυθρίνης στα χοληφόρα, τη χοληδόχο και τέλος το έντερο. Στο έντρο μετατρέπεται προς ουροχολι­νογόνο και τούτο στην τελική χρωστική των κοπράνων, την κοπροχολίνη. Την παραπάνω φυσιολογική πορεία δυνατόν να εκτρέψουν διαταραχές εντοπιζό­μενες α] πριν από την είσοδο της άμεσης χολερυθρίνης στο ήπαρ (προηπατικά αίτια), β] ηπατικές διαταραχές (ηπατικά αίτια) και γ] μεταηπατικά αίτια.

Η διαγνωστική συνεισφορά του ελέγχου της χολερυθρίνης στα ούρα είναι σημαντική στη διαφοροδτάγνωαη των ικτέρων, σε συνδυασμό και με τον προσδιορισμό της χολερυθρίνης στο αίμα.

Η προηπατική χολευθρίνη σαν μεγα­λομοριακό σύμπλεγμα με λευκωματίνες δεν διέρχεται στα ούρα και ως εκ τούτου έχουμε τους αχολουρικούς υcτέρους, όταν τα αίτια της αύξησης της χολερυθρίνης είναι προηπατικά.

Όταν η βλάβη εντοπίζεται στο ηπατικό παρέγχυμα η χολερυθρίνη συνήθως συζεύγνυται με γλυκουρονικό οξύ, εν μέρει τουλάχιστον, προς άμεση χολερυθρίνη, που μέρος της εκτρέπεται στην κυκλοφορία, με συνέπεια η μικρομοριακή άμεση χολερυθρίνη να διέρχεται από το νεφρό στα ούρα και να ανιχνεύεται σ"αυτά.

Μεθηπατικά αίτια δυνατόν να εμπο­δίζουν τη ροή της χολής προς το έντερο και η συζευγμένη χολερυθρίνη εκτρέπεται στη συστηματική κυκλοφορία, οπότε και στην περίπτωση αυτή έχουμε θετική την ανίχνευση της χολερυθρίνης στα ούρα.

Αυτά που πρέπει να τονίσουμε είναι ότι με κεντρικό στοιχείο την ύπαρξη χολερυθρίνης στο αίμα, οφείλουμε να ελέγχουμε ταυτόχρονα τόσο τον τύπο της χολερυθρίνης (ελεύθερη ή συξευγμένη), όσο και την ύπαρξη ή μη χολερυθρίνης στα ούρα, ακόμα δε το χρώμα των κοπράνων (έξοδος χολερυθρίνης στα κόπρανα) και τέλος να έχουμε υπ' όψιν τη χρονική διαδρομή της πιθανολογούμενης νόσου, καθόσον μιά βλάβη που ξεκινά σαν μεθηπατική αποφρακτική μπορεί να δόσει στην πορεία της και ενδοηπατικά στοιχεία λόγω επελθούσης βλάβης και του ηπατικού παρεγχύματος.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΕΣ

Η χολερυθρίνη αναζητείται από παλαιά με διαφορες διαγνωστικές τεχνολογίες, μιάς και τη διαταραχή του μεταβολισμού της συνοδεύουν θεαματικές αλλαγές στην εικόνα του ασθενούς (ίκτερος, αλλαγή χρώματος ούρων και κοπράνων).

Με τις παλαιότερες τεχνικές η οξείδωση της χολερυθρίνης δίδει έγχρωμα προϊόντα, ενώ σε πιό σύγχρονες τεχνικές εκτελείται διαζωαντίδραση της χολερυθρίνης με διαζωνιακή ένωση προς αζώχρωμα. Εμπειρική απλή παρατήρηση είναι και η ιδιότητα των ικτερικών με χολερυθρίνη ούρων να δίδουν κίτρινο αφρισμό κατά την έντονη ανακίνηση

α] Με μερικές σταγόνες Lugol (διάλυμα Ιωδίου με οξειδωτική δράση) στην επιφάνεια ποσότητας ούρων εντός σωληναρίου η χολερυθρίνη δίδει πράσινο χρώμα. β] Αν στη θέση του οξειδωτικού χρησιμοποιηθεί νιτρικό οξύ η χολερυθρίνη οξειδώνεται προς πράσινη ή ιώδη ένωση, ορατή στο σωληνάριο σαν δακτύλιος με γυμνά μάτι. γ] Τα διαζωαντιδραστήρια παρουσιάζουν μεγαλύτερη ειδικότητα γιά τη χολερυθρίνη και κυκλοφορούν σαν εμπορικά σκευάσματα σε ζώνη ταινιών με άλλα αντιδραστήρια. Κατά τη διαβροχή της ταινίας με ούρα επέρχεται η διαζωαντίδραση και αλλαγή χρώματος της ταινίας.Η μέθοδος είναι αρκετά ευαίσθητη γιά τη χολερυθρίνη (κάτω από 0,5 mg%)

Η χρήση αντιδραστηρίων ταινιών καίτοι αρκετά ευαίσθητη, δυνατόν να δόσει ψευδοθετικά αποτελέσματα μετά από καθήλωση μη ειδικών χρωστικών των ούρων στην αντιδραστήρια περιοχή, ενώ ωρισμένα φάρμακα (φαινοτριαζίνη, χλωροπρομαζίνη, φαιναζοπυριδίνη, εθοξαζένιο), δίδουν επίσης ψευδοθετικές αντιδράσεις. Σοβαρός λόγος ψευδοαρνητικών αντιδράσεων είναι η μακρά παραμονή των ούρων πρίν την ανάλυοη (φωτοαποδόμηση της χολερυθρίνης), καθώς και η ύπαρξη ασκορβικού οξέος που παρεμποδίζει την αντίδραση..