Παρουσίαση περιλήψεων των εκπαιδευτικών θεμάτων που προγραμματίζονται-διδάσκονται στα 5ο-6ο εξάμηνα, με αντικείμενο την εισαγωγή στην Εργαστηριακή Ιατρική Διάγνωση. Αφορά τους τριτοετείς φοιτητές, στο πλαίσιο του μαθήματος Παθολογική Φυσιολογία, στην Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ.

ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ

ΓΟΥΔΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝ ΑΘΗΝΩΝ, Greece

Κυριακή, 11 Νοεμβρίου 2007

ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΙV

ΙΖΗΜΑ ΟΥΡΩΝ

Η μικροσκοπική εξέταση του ιζήματoς των ούρων είναι το τελευταίο μέρος της ΓΟ, αποτελεί δε το πλέον δύσκολο, το περισσότερο περιεκτικό σε πληροφορίες, αλλά δυστυχώς και το πλέον ακριβό τμήμα rnς εργαστηριακής ανάλυσης της ΓΟ. Ο λόγος της τελευταίας αναφοράς στο κόστος, είναι η συνεχώς διογκούμενη δαπάνη εργαστηριακών αναλύσεων συνολικά ανά ασθενή, άρα κάθε εξέταση οφείλει να αξιολογείται και από πλευράς συνεισφοράς της όχι μόνο στπ διαγνωστική προσέγγιση αλλά και το κόστος νοσηλείας. Ακριβώς εξ αιτίας του κόστους σε Νοσοκομειακό περιβάλλον έχει αυτοματοποιηθεί κατά το δυνατόν η λήψη πληροφοριών των βιοχημικών παραμέτρων, ενώ έχουν προταθεί αλγόριθμοι περαιτέρω ανάλυσης, ειδικά του μικροσκοπικού ελέγχου, που περιλαμβάνουν κατ’ αρχάς τα βιοχημικά ευρήματα, το ιστορικό του αρρώστου και τπν πιθανολογούμενη παρούσα νόσο. Το ίδιο το εργαστήριο δυνατόν να καθορίσει, σε συνενόηση με τσυς κλινικούς ιατρούς, το πρωτόκολλο εφαρμογής και μικροσκοπικού ελέγχου.

Τα συστατικά πσυ περιέχονται οτα ούρα και μπορούμε να εντοπίσουμε με μικροσκοπία είναι αφ΄ενός οργανωμένα μικροσκοπικά σωμάτια βιολογικής προέλευσης, όσο και τα μη οργανωμένα, χημικής προέλευσης. Τα οργανωμένα στοιχεία μικροσκοπικού μεγέθους είναι:
Α. Κύτταρα που επενδύουν το ουροαποχετευτικό σύστημα, το καλυπτήριο επιθήλιο.
Β. Κύτταρα που συμμετέχουν στην άμυνα τπς ουροσυλλεκτικής επιφάνειας όπως νεκρωμένα λευκά αιμοσφαίρια, που καλούνται πυοσφαίρια, καθώς και εξαγγειούμενα ερυθρά είτε από τραυματισμούς είτε από αγγειακές βλάβες.
Γ. Παθολογικά κύτταρα από διηθητικές βλάβες εξικνούμενες μέχρι την επιφάνεια του του ουροαποχετευτικού συστήματος που με αποφολίδωση ευρίσκονται στα ούρα.
Δ. Λοιμώδεις παράγοντες που είτε είναι αίτια φλεγμονών του ίδίου του ουροποιητικού συστήματος (μικροβιακές φλεγμονές και μικρόβια σε πύελο, κύστη, προστάτη ή λόγω κακής λήψης του δείγματος των ούρων με συνεπακόλουθη μόλυνση του δείγματος, και στον κόλπο της γυναίκας), είτε είναι μικρόβια γενικευμένων συστηματικών λοιμώξεων μυκοβακτήρια, ψευδομονάδα, μύκητες), είτε τέλος διαφεύγουν διά του ουροποιητικού στο περιβάλλον (όπως τα ωά τσυ S. haematοb
ium, ωά οξύουρου, προνύμφες παρασίτων).

Σημαντικό οργανωμένο εύρημα στη μικροσκοπική εξέταση είναι ακόμα οι κύλινδροι, προϊόν συνδυασμού παθολογικών διεργασιών της νεφρικής λειτουργίας, όπως θα δούμε παρακάτω.

Συστατικά μη οργανωμένα σε βιολογικές μονάδες, είτε οργανικά είτε ανόργανα, δυνατόν να δώσουν μικροσκοπικού μεγέθους σχηματισμούς, συνήθως κρυσταλλικές μορφές διαφόρων αλάτων.

Διαταραχές στη σύσταση των ούρων, όπως το ΡΗ, στην περιεκτικότητα σε ωρισμένα ιόντα, όπως Cα, Mg, οξαλικά, φωσφορικά, ουρικά, ανθρακικά, αλλά και αποβολή από τον οργανισμό υπερβολικά μεγάλων ποσοτήτων αμινοξέων σε μεταβολικές διαταραχές (κυστίνη, λευκίνη) και άλλων κρυσταλουμένων ουσιών (χοληστερίνη), ή φυσιολογική αποβολή φαρμακευτικών ουσιών (ορισμένα αντιβιοτικά)δίδουν γένεση σε κρυσταλικά ιζήματα μικροσκοπικού μεγέθους. Οι κρύσταλλοι δεν είναι βιολογικά οργανωμένες μονάδες, αλλά συνήθως φυσιολογικά συστατικά των ούρων που δημιουργούνται μόνο από τη φυσικοχημική διαταραχή τπς περιεκτικότητας των ούρων στις συνιστώσες ουσίες.

Τα παραπάνω συστατικά αναζητούνται με διαφόρους τρόπους μικροσκοπίας, και με διαφορετικό βαθμό επιτυχίας. Γενικά, η μικροσκοπία φωτεινού πεδίου με το κοινό μικροσκόπιο, δίδει ικανοποιητικά αποτελέσματα σε έμπειρους παρατηρητές. Το πρόβλημα όμως κατά τη μικροσκόπηση είναι κυρίως η ψευδοαρνητική αναφορά λόγω της μέτριας διακριτικής ικανότητας, και κυρίως η χαμηλή διαφορική δυνατότητα της κοινής μικροσκοπίας.

Εξ αιτίας των παραπάνω ατελειών της κοινής μικροσκοπίας, χρησιμοποιούνται επί πλέον και άλλες τεχνικές όπως η χρώση των δειγμάτων, η μικροσκοπία αντίθεσης φάσεων ( phase cοntrast), η μικροσκοπία παρεμβολής αντίθεσης (ίnterference contrast) καθώς και η μικροσκοπία πολωμένου φωτός. Όλες όμως οι παραπάνω τεχνολογίες έχουν αυξημένο κόστος είτε λόγω επί πλέον χειρισμών (π.χ. βαφή) είτε ειδικών μικροσκοπίων υψηλού κόστους και βέβαια έμπειρων χειριστών.


ΕΡΥΘΡΑ

Οι όποιες πληροφορίες σχετικά με τα ερυθρά αιμοσφαίρια στα ούρα είναι αλληλένδετες και συμπληρωματικές της αιματουρίας, που προηγούμενα αναπτύξαμε

Πέραν ενός ορίου ύπαρξη ερυθρών στα ούρα οφείλει να αξιολογηθεί σαν παθολογική και να διερευνηθεί, η βαρύτητα όμως της υποκείμενης κατάστασης δεν είναι σε κάθε περίπτωση συνάρτηση του αριθμού των ερυθρών ΚΟΠ. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά την δειγματοληψία οε γυναίκες ευρισκόμενες σε αναπαραγωγική ηλικία, ενώ σκληρή εργασία ή προσπάθεια ανεβάζει το ποσοστό της φυσιολογικής αιματουρίας στο 18% των εξεταζόμενων φυσιολογικών ατόμων. Χρήσιμες οτnν κλινική πράξη είναι, εκτός φυσικα της ποσότητας των παρατηρούμενων ερυθρών, και οι μορφολογικές παρατηρήσεις της αιματουρίας. Πήγματα αίματος τοποθετούν τη θέση της αιματουρίας εκτός σπειράματος (κύστη, ουρητήρες, ουρήθρα), ενώ σημαντικό μορφολογικό στοιχείο εντόπισης της αιματουρίας αποτελεί η μορφή και το μέγεθος των ερυθρών που παρατηρούνται μικροσκοπικά: Ερυθρά που διέρχονται από το σπείραμα είναι σε υψηλό ποσοστό παραμορφωμένα, με άνισα κατανεμημένη ενδοκυττάρια την αιμοσφαιρίνη και μικρότερα σε μέγεθος. Τα παραπάνω ερυθρά αναφέρονται σαν δύσμορφα ερυθρά Τα δίσμορφα ερυθρά πλησιάζουν και το 80% του όλου αριθμού σε σπειραματικές βλάβες, ενώ το μέσο μέγεθος του συνόλου των ερυθρών είναι μικρότερο του αντιστοίχου μέσου μεγέθους των ερυθρών του περιφερικού αίματος. Φυσικά, το μέσο μέγεθος ερυθρών (MCV) αναφέρεται στη γνωστή αιματολογική παράμετρο, τον μέσο όγκο ερυθρών, μετρημένο επακριβώς με ηλεκτρονικό μετρητή (αιματολογικό αναλυτή). Αντίθετα, ερυθρά αιμοσφαίρια μη σπειραματικών βλαβών στα ούρα παρουσιάζουν σε μεγάλο ποσοστό φυσιολογικό σχήμα, που μπορεί να διαπιστωθεί και με τη γνωστή αιματολογική χρώση Giemsa, ενώ το μέγεθός τους είναι ίσο ή, βοηθούσης και της υποτονικότητας του δείγματος των ούρων, μεγαλύτερο εκείνου του φλεβικού αίματος.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ που οδηγούν σε αιματουρία είναι αρκετές, και όπως αναφέρθηκε, η αιματουρία είναι πάντοτε παθολογική. Η αιτία rnς αιματουρίας στους ενήλικες είναι συνήθως διαφορετική από ότι στα παιδιά, σε ένα ποσοστό δε κυμαινόμενο από 5 έως και 80% των περιπτώσεων είναι δυνατόν να μην αποκαλυφθεί ο λόγος προέλευσης της.

ΣΥ ΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
1. Κληρονομικά: Καλοήθης υποτροπιάζουσα αιματουρία, πολυκυστικοοί νεφροί
2. Σπειραματικά αϊτια: Οξεία μεταστρεπτοκοκκική ή μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτις, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, IgA νεφροπαθεια.
3. Συστηματικές Αγγειίτιδες: Συστηματικός Ερυθηματώδης λύκος, Αλλεργική πορρφύρα Schonlein-Henoch, Σύνδρομο Goodpasture, Σαχαρώδης Διαβήτης.
4. Τοπικά αίτια: Ουρολοιμώξεις, Ουρολιθίαση, Συγγενείς ανωμαλίες, Τραυματισμοί, Νεοπλάσματα, Αιμαγγειώματα, Θρόμβωση Νεφρικής φλέβας.
5. Διάφορα αίτια: Δρεπανοκυτταρική αναιμία, Διαταραχές πήξης, Φαρμακευτική κυστίτις, κόπωση.

Κυριότεροι λόγοι που οδηγούν σε αιματουρία στους ενήλικες είναι οι κακοήθειες (κύστεως, νεφρού, ουρητήρων, προστάτου και ουρήθρας), λίθοι, φλεγμονές (ουρηθρίτις, κυστίτις πυελονεφρίτις σπειραματo-νεφρίτιδες, διάμεσος νεφρίτις), καθώς και καλοήθης υπερτροφία του προστάτη.

Στα παιδιά οι υποκείμενες αιτίες αιματουρίας είναι πολλάκις εξ ίσου δύσκολα εντοπίσιμες και σε ποσοστό 9 έως 22% δεν αποκαλύπτονται. Κυριότεροι λόγοι αιματουρίας οε παιδική ηλικία είναι η σπειραματονεφρίτις και οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.
Πέραν των ανωτέρω αιτίων, παρατηρούνται σπανιότερα άλλες αιτίες αιματουρίας, όπως η οικογενής καλοήθης αιματουρία, ενώ σε μικρότερο ποσοστό αίτια αιματουρία ς δυνατόν να είναι τραύματα, αποφράξεις μη κακοήθεις, αιματολογικές ή αγγειακές ανωμαλίες.
Τοπικός αλλά σημαντικός λόγος αιματουρίας οιασδήποτε ηλικίας, είναι η λοίμωξη από το σχιστόσωμα το αιματόβιο, στις χώρες όπου ενδημεί η νόσος (Σουδάν, Αiγυπτος).

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ
1. Γενικές Εξετάσεις: Ουρία, Κρεατινίτm, Ασβέστιο, Φωσφόρος Ουρικό οξύ, Αλκ. Φωσφατάση, Γ αίματος, ΤΚΕ, ΡΤ, ΑSΤΟ, C3, C4, ΑΝΑ, αντί-DΝΑ, Igs
2. Γ ούρων, Κ/Α ούρων, Μέτρηση σε ούρα 24ώρου: Ασβεστίου, Φωσφόρου, Ουρικού, Οξαλικών.
3. Απεικονιστικές πλ
ηροφορίες: Απλή ακτινογραφία,,ενδοφλέβια, πυελαγραφία, Κυστεοοουρητηρογραφία Κυστεοσκόπηση, Υπερηχογράφημα Νεφρών, Ουρητήρων, Κύστεως„ Σπιθηρογράφημα Νεφρών, Νεφρική αγγειογραφία.
4. Κυτταρολογικός έλεγχος ούρων.

5. Βιοψία Νεφρού.


Επειδή στην κλινική πρακτική (προληπτικός έλεγχος (tsek-υρ), διαφοροδιάγνωση) η ΓΟ είναι στις αρχικά ζητούμενες πληροφορίες, η πιθανολόγηση ή εντοπισμός στοιχείων αίματος γίνεται έγκαιρα. Απαιτείται όμως ο περαιτέρω έλεγχος γιά τον ακριβή εντοπισμό τόσο της θέσης που αιμοραγεί, αλλά και του παθογενετικού αιτίου σε υποκείμενο όργανο. Πρακτικά λοιπόν προκύπτει η ανάγκη να προχωρήσει η διαφοροδιαyνωστική σκέψη, ευθύνης του κλινικού ιατρού, και η εντολή γιά αναζήτηση νέων πληροφοριών και στοιχείων που θα δώσουν απάντηση και θα καθορίσουν τυχόν επεμβατικές ή θεραπευτικές προσεγγίσεις του ασθενούς.

Εν όψει λοιπόν μιας αιματουρίας, το εργαστήριο μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά στην διερεύνησή της. Εδώ βέβαια δεν είναι ζώνη ευθύνης του εργαστηρίου να προχωρήσει αυθαίρετα στον περαιτέρω έλεγχο. Σε συνεργασία όμως με τον κλινικό ιατρό, που θα συνεκτιμήσει και στοιχεία ιστορικού, φαρμάκων, κλινικών εκδηλώσεων, κυρίας νόσου, αν υπάρχει, παλαιοτέρων εξετάσεων κ.α., μπορεί να εκτελέσει σειρά άλλων διαφοροδιαγνωστικών εξετάσεων, όπως ομαδοποιούνται στον Πίνακα, συμβάλλοντας καθοριστικά στη διάγνωση. 'Οπως φαίνεται στον Πίνακα, η εργαστηριακή ιατρική εξοπλίζεται ολοένα και περισσότερο με νέας μεθοδολογίες και τεχνολογίες γιά ακριβέστερο έλεγχο και καθοριστικότερη συμβολή στην προσέγγιση και διαλεύκανση ακόμα και παλαιών και καλά γνωστών κλινικών συμβαμάτων και καταστάσεων.


ΠΥΟΣΦΑΙΡΙΑ

Τα πυοσφαίρια στη ΓΟ αποτελούν το συνηθέστερα προσδοκώμενο να διαφοροδια­γνωσθεί εύρημα στη μικροσκοπική εξέταση. Η ύπαρξη τους συνδέεται με φλεγμονώδεις καταστάσεις καθ' όλο το μήκος του ουροποιητικού, καθώς και των επικοινων­ούντων οργάνων, όπως ο κόλπος, ο προστάτης και οι νεφροί. Αποτελούν εκδήλωση αμυντικών μηχανισμών και συμμετοχής του ανοσολογικού συστήματος σε παθολογικές διεργασίες που εξελίσσονται στις θέσεις εξόδου τους στο ουροαποχε­τευτικό σύστημα.

Εξ αιτίας της επικοινωνίας του ουροαποχετευτικού με το περιβάλλον, αλλά και της συγκέντρωσης και αποβολής τοξικών ουσιών στα ούρα, ανευρίσκεται, θεωρούμενη φυσιολογική, αποβολή πυοσφαιρίων μέχρι του ορίου των 1-2 ΚΟΠ. Πέραν του ανωτέρω ορίου ο αριθμός των αποβαλλομένων πυοσφαιρίων θεωρείται παθολογικός και μπορεί να ανέλθει σε συνεχές στρώμα του πεδίου μικροσκοπικής παρατήρησης (τάπητας πυοσφαιρίων).

Μορφολογικά, τα παρατηρούμενα πυοσφαίρια λόγω της προέλευσής τους εκ των λευκοκυττάρων του περιφερικού αίματος και κυρίως των πολυμορφοπυρήνων, παρουσιάζουν τη γνωστή κοκκιώδη υφή των τελευταίων.

Τα πυοσφαίρια που προέρχονται από το νεφρικό παρέγχυμα, κυρίως σε σπειραματικές βλάβες και πυελονεφρίτιδες, είναι συνήθως μεγαλύτερα και γεμάτα από ευμεγέθη κοκκία, που παρουσιάζουν έντονη τρομώδη κίνηση (κίνηση Brown), καλούνται δε "στίλβοντα πυοσφαίρια". Γενικά ο πολύλοβος πυρήνας των πολυμορφοπυρήνων δύσκολα διακρίνεται, προς τούτο δε βοηθά η προσθήκη διαλύματος 2% οξικού οξέος. Η παραπάνω απλή τεχνική βοηθά στο διαχωρισμό των πυοσφαιρίων από τα ισομεγέθη αλλά με στρογγυλό πυρήνα επιθήλια των ουροφόρων σωληναρίων.

Θετική επιστημονική εξέλιξη, αλλά και με χρησιμότητα στην κλινική πράξη, για το διαχωρισμό των επιθηλίων μεταξύ τους αλλά και από τα πυοσφαίρια, αποτελεί η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων, όπως θα αναφερθεί σε επόμενο κεφάλαιο.

Κλινικές καταστάσεις που συνοδεύονται από πυουρία έχουν ήδη αναφερθεί στα περί λευκοκυτταρικής εστεράσης. Η αναφορά και εκτίμηση των πυοσφαιρίων γίνεται συνήθως περιφραστικά από το εργαστήριο, με τους όρους: Σπανιότατα (0-1 ΚΟΠ), Σπάνια (2-5 ΚΟΠ), Αρκετά (5-20 ΚΟΠ), Άφθονα (20­-100 ΚΟΠ), Αφθονότατα ή και Τάπητας πυοσφαιρίων (άνω των 200 ΚΟΠ). Με τους όρους σπανιότατα ή σπάνια εννοούμε φυσιολογικά ευρήματα, ενώ ανώτεροι δείκτες οφείλουν να διερευνώνται περαιτέρω και να αναζητούνται οι υποκείμενες παθολογικές αιτίες.

ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΑ KΥTTAPA

Το καλυπτήριο επιθήλιο του ουροποιητικού και ουροαποχετευτικού συστήματος, αλλά και των περιοχών που επικοινωνούν (ειδικά ο κόλπος) αποτελούν συχνό εύρημα

κατά το μικροσκοπικό έλεγχο του ιζήματος των ούρων. Ενώ θεωρείται φυσιολογική η μεχρις ενός ορίου απόπτωση των επιφανειακών αυτών επιθηλιακών κυττάρων, παθολογικές καταστάσεις, όπως φλεγμονές από λοιμώδεις ή κακοήθεις παράγοντες, τοξική δράση φαρμακευτικών ουσιών καθώς και άνοσες αντιδράσεις στο νεφρικό παρέγχυμα δυνατόν να επιτείνουν την απόπτωση του επιθηλίου των ουροφόρων σωληναρίων. Είναι ως εκ τούτου χρήσιμο διαγνωστικά να μπορούμε να εκτιμήσουμε τόσο το είδος όσο και το ποσό των επιθηλιακών κυττάρων που υπάρχουν στο δείγμα των ούρων και να μπορούμε να το εντάξουμε στη διαφοροδιάγνωση των νόσων του ουροποιητικού συστήματος.

Τα επιθηλιακά κύτταρα του ουροποιητικού και ουροαποχετευτικού διακρίνονταισε τρεις ομάδες:

ΠΛΑΚΩΔΕΣ ΕΠΙΘΗΛΙΟ (Squamous epithelium). Τα κύτταρα αυτά καλύπτουν τη γυναικεία ουρήθρα, το τελικό τριτημόριο της ανδρικής , και την περιοχή του τριγώνου. Ευρίσκο

νται ακόμη στο γυναικείο κόλπο. Η μορφολογία τους είναι αρκετά χαρακτηριστική, μεγέθους 30-50 μm, μοιάζουν με ακανόνιστες πλάκες πεζοδρομίου, σπανιότερα στρογγύλου σχήματος, και φέρουν μικρό στρογγυλό πυρήνα μεγέθους ερυθρού (8μm).

Η εντόπιση και εκτίμηση των πλακωδών επιθηλίων στα ούρα αποτελεί κυρίως δείκτη καταλληλότητας του δείγματος προς αξιολόγηση και παραπέρα ανάλυση. Συγκεκριμένα, η ύπαρξη πλακωδών επιθηλίων δείχνει είτε α] συλλλογή του πρώτου μόνο μέρους της ούρησης και ως εκ τούτου αυξημένο μικροβιακό φορτίο που φυσιολογικά υπάρχει στο τελικό τμήμα της ουρήθρας ή β] έγινε ανάμειξη ούρων με κολπικά εκκρίματα και ως εκ τούτου δεν έχομε μιά αναγκαία προϋπόθεση καταλληλότητας του δείγματος για σωστή ανάλυση.

Πολλάκις τα πλακώδη επιθήλια των κολπικών εκκριμάτων παρουσιάζουν μικροκοκκώδη υφή που καλύπτει μέχρι και τα εξωτερικά τους όρια, οφειλόμενη στο βάκιλλο Garnerella Vagίnalίs, συχνά αίτιο βακτηριακής κολπίτιδας. Τα χαρακτηρι­στικής μορφής επιθηλια αυτού του τύπου ονομάζονται Clue cells, πρακτικά εντοπίζονται κατά τον έλεγχο του κολπικού εκκρίματος, σε περίπτωση όμως ακατάλληλης δειγματοληψίας (δηλαδή ανάμειξης των ούρων με κολπικά εκκρίματα) εντοπίζονται και στα ούρα.

ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ (ΟΥΡΟΘΗΛΙΟ) Το μεταβατικό επιθήλιο είναι το καλυπτήριο επιθήλιο της πυέλου, ουρητήρων και του μεγαλυτέρου μέρους της κύστης (εκτός του τριγώνου), καθώς και του πρώτου τμήματος της ουρήθρας στους άνδρες. Μορφολογικά, τα ουροθηλιακά κύτταρα μεταβαίνουν βαθμιαία από τον πλακώδη τύπο στο νεφρικό επιθήλιο. 'Ετσι, οι πλέον επιφανειακ€ς και εγγύτερα προς την ουθρήθρα στοιβάδες έχουν κύτταρα όμοια με τα προαναφερθέντα πλακώδη επιθήλια. Όσο προχωρούμε προς την πύελο και σε βαθύτερες στοιβάδες τα μεταβατικά επιθήλια στρογγυλοποιούνται, μικραίνουν σε μέγεθος και έχομε την τυπική εικόνα του ουροθηλιακού κυττάρου: στρογγύλο, καθόσον εισρέει νερό στο κυτταρόπλασμά του, με μέγεθος 20-30μm.

Παραλλαγές του τυπικού μεγέθους και σχήματος δίδουν τα μεταβατικά επιθήλια με ουρά (caudate cells), ενώ το μέγεθός τους μπορεί να είναι όσο και ενός νεφρικού επιθηλίου. Πολλάκις τα μεταβατικά επιθήλια παρουσιάζονται εκφυλισμένα με κενοτόπια, ή με διπλούς ομαλούς πυρήνες.

Κατά την εκτίμηση του δείγματος, η ανεύρεση ουροθηλίων δεν έχει σημαντική διαγνωστική ή διαφοροδιαγνωστική συνεισφορά. Συνήθως τα βλέπουμε σε σημηντικό αριθμό κατά τις λοιμώξεις μαζύ με τα πολυμορφοπύρηνα, ενώ τα επιθήλια με ουρά δεν έχουν κάποια ιδιαίτερη διαγνωστική αξία.

ΝΕΦΡΙΚΑ ΕΠΙΘΗΛΙΑ Τα εσπειραμένα και αθροιστικά σωληνάρια του νεφρού καλύπτονται από τα νεφρικά επιθηλιακά κύτταρα. Πρόκειται γιά πολυεδρικά, κυβικά, στενόμακρα, μικροκοκκώδους πρωτοπλάσματος κύτταρα. Ο πυρήνας τους είναι μονός, στρογγυλός και συνήθως έκκεντρος, ενώ το μέγεθός τους κυμαίνεται μεταξύ πολυμορφοπύρηνου έως μικρού ουροθηλίου. Διαφέρουν από τα πολυμορφοπύρηνα κατά το ότι φέρουν στρογγυλά και ευδιάκριτο πυρήνα, ενώ ο πυρήνας των πολυμορφο­πυρήνων απαιτεί προσθήκη οξεικού οξέος γιά να διακριθεί.

Η διαγνωστική συνεισφορά των νεφρικών επιθηλίων είναι σημαντική, έστω και ένα κύτταρο ΚΟΠ δείχνει βλάβη εξελισσόμενη στα νεφρικά σωληνάρια, πλην όμως είναι σχεδόν αξεπέραστες οι δυσκολίες της κοινής μικροσκοπίας να τα εντοπίσει. Το στενόμακρο σχήμα του οφείλεται στην αδυναμία τους να προσροφήσουν νερό και να γίνουν σφαιρικά, σε αντίθεση με τα ουροθήλια, όμως και η κοκκιώδης υφή τους τα προσομοιάζει προς μικρούς κοκκιώδεις κυλίνδρους.

ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ των επιθηλιακών κυττάρων γίνεται σε κάθε περίπτωση, αναφέροντας τον αριθμό τους ΚΟΠ, ή απλούστερα αναφέροντας τους χαρακτηρισμούς: σπάνια, αρκετά πολλά, άφθονα. Ο προηγούμενος ποσοτικός χαρακτηρισμός, συνδυαζόμενος και με το είδος των κυττάρων, βοηθά στην εκτίμηση ύπαρξης φλεγμονής, εκφύλισης ή κολπικών εκκριμάτων στο ουροποιητικό σύστημα.


ΚΥΛΙΝΔΡΟΙ

Οι κύλινδροι είναι εκμαγεία κυλινδρικού σχήματος, που οργανώνονται εντός των ουροφόρων σωληναρίων, τα δε ουροφόρα σωληνάρια αποτελούν καλούπι γιά το σχηματισμό τους. Η βασική ουσία των κυλίνδρων είναι η βλενοπρωτεϊνη ορομουκοειδές που παράγεται στα ουροφόρα σωληνάρια. Σε περιπτώσεις βλάβης και απόφραξης των ουροφόρων σωληναρίων η πρωτεΐνη στερεοποιείται σε μόρφωμα κυλινδρικό εμπερι­κλείοντας και στοιχεία (επιθήλια, πυοσφαίρια η ερυθρά), που διέρχονται κατά την απόφραξη μέσα στα σωληνάρια. Ο δείκτης διάθλασης του κυλίνδρου διαφέρει ελάχιστα από το περιβάλλον μέσο των ούρων και είναι αρκετά δύσκολα ορατός στο κοινό μικροσκόπιο, εκτός και αν εμπεριέχει διάφορα από τα προαναφερθέντα έμμορφα συστατικά.

Οι συνθήκες δημιουργίας κυλίνδρων απαιτούν όξινα ούρα καθώς και αυξημένη ποσότητα λευκώματος, που προάγει την έκκριση ορομουκοειδούς από τα κύτταρα των ουροφόρων σωληναρίων. Σε αλκαλικά ούρα δεν ανευρtσκονται κύλινδροι (σε αλκαλικό περιβάλλον αποδομούνται), καθώς και σε ούρα με προχωηρμένη εγκατεστημένη νεφρική ανεπάρκεια.

Οι κύλινδροι όπως είπαμε περιέχουν διάφορα είδη κυττάρων που εύκολα εκφυλίζονται, κυτταρικά δε στοιχεία εμφανίζονται στο σώμα των κυλίνδρων υπό ακεραίων κυττάρων, είτε υπό μορφή κοκκίων. Μορφολογικά οι κύλινδροι δυνατόν να είναι:
α] υελώδεις, δηλαδή κύλινδροι που αποτελούνται μόνο από τη βασική ουσία και άνευ κυτταρικών στοιχείων.
β] υελοκοκκώδεις ή και κοκκώδεις. Πρόκειται γιά κυλίνδρους όπου τα κύτταρα που εγκλωβίστηκαν έχουν εκφυλισθεί κια ο κύκινδρος γέμει κοκκίων που είναι προϊόντα κυτταρικής λύσης.
γ] Οι λευκοκυτταρικοί ή πυώδεις κύλινδροι έχουν ενσωματώσει άφθονα λευκά αιμοσφαίρια, και τέλος
δ] αιμορραγικοί ή ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι, που εμπεριέχουν ερυθρά αιμοσφαίρια.

Ιδιαίτερη μορφολογία παρουσιάζουν οι κύλινδροι που έχουν παραμείνει γιά μακρό χρόνο στα αποφραγμένα ουροφόρα σωληνάρια. Στην περίπτωση αυτή οι κύλινδροι είναι κηρώδους υφής χωρίς περιεχόμενα στοιχεία, αποτελούν δεν προϊόν εκφύλισης των κυττάρων που εμπεριέχονται στους προηγούμενα αναφερθέντες κυλίνδρους. Είναι ευρύτεροι των προηγουμένων κυλίνδρων και αναφέρονται πολλάκις και σαν κύλινδροι νεφρικής ανεπάρκειας.




ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ


Τα ούρα αποτελούν ως γνωστόν προϊόν ομοιοστατικής λειτουργίας του οργανισμού και κάθαρσης κατ' αρχάς ύδατος, αλλά και άλλων ανοργάνων και οργανικών μορίων που ευρίσκονται σε βιολογική περίσσεια στο αίμα. Συνέπεια των ανωτέρω είναι το γεγονός ότι η σύσταση των ούρων παρουσιάζει ευρείες διακυμάνσεις, ακόμα και σε υγιή άτομα, είδικά όσον αφορά το ποσό ύδατος και αλάτων, καθόσον και τα δύο εξαρτώνται από την καθημερινή διατροφή. Πρακτική συνέπεια του ανωτέρω γεγονότος είναι να ευρίσκονται ακόμα και στο ίδιο υγιές άτομο, ούρα με διαφορετικές συγκεντρώσεις αλάτων, ανάλογα με το ποσά του συναποβαλόμενου ύδατος. Αυτός είναι και ο λόγος που οι τόσο χρήσιμες μετρήσεις ιόντων στο αίμα δεν εφαρμόζονται καθόλου, ή εφαρμόζονται με διαφορετικό πρωτόκολο μέτρησης και ερμηνείας, σε δείγματα ούρων

Τα ούρα λοιπόν, αποτελούν διάλυμα αλάτων, και σε λιγότερο ποσοστό και άλλων βιολογικών ουσιών, που μπορεί να είναι, από πλευράς φυσικοχημείας, υπέρκορο, ή ακόρεστο σε διάφορα άλατα. Η εύκολη και απρόσκοπτη όμως καθίζηση των κρυσταλλικών ουσιών στα ούρα εμποδίζεται σε σημαντικό βαθμό με τη βοήθεια προστατευτικών κολλοειδών και ιόντων παρεμποδιστών της έναρξης κρυστάλλωσης. Ο παραπάνω μηχανισμός αποτρέπει τη λιθογένεση στο ουροποιητικό σύστημα.

Ο μηχανισμός προστασίας κρυστάλλωσης λοιπόν μπορεί να υπερκερασθεί από παθολογική συγκέντρωση διαφόρων μεταβολιτών, είτε λόγω αυξημένης αποβολής ή συγκέντρωσης στη συστηματική κυκλοφορία, είτε ελαττωμένης έκκρισης προστατευτικών ουσιών που αποτρέπουν την κρυσταλλοποίηση.

Τέτοιες καταστάσεις δημιουργούνται είτε λόγω διατροφής όπου αυξάνεται υπερβολικά ένας μεταβολίτης στην κυκλοφορία και στη συνέχεια αποβάλλεται από τα νεφρά π.χ. οξαλτκά, είτε σε περιπτώσεις παθολογικής δταταραχής της ομοιόστασης ή μεταβολισμού ενός μικρομορίου (π.χ. ασβεστίου, κυστίνης).

Δεύτερη περίπτωση είναι η διαταραχή ενός από τους παράγοντες που συμμετέχουν στο σύστημα των προστατευτικών κολλοειδών στο ουροσυλλεκτικό σύστημα, με αποτέλεσμα την έναρξη κρυστάλλωσης, όπως π.χ. μεταβολή του ΡΗ των ούρων, ή ύπαρξη πυρήνων κρυστάλλωσης από διάφορες ουσίες. Σίγουρο είναι ότι με την απομάκρυνση των ούρων από την κύστη αρχίζει η αντίστροφη πορεία γιά την διαταραχή του προστατευτικού συστήματος των ούρων από την κρυστάλλωση, δείγμα δε άνευ ιζήματος δυνατόν να δώσει μέχρι την ανάλυση του εικόνα κρυσταλλουρίας, αν αναλυθεί καθυστερημένα.

Μακρυγορήσαμε εισαγωγικά γιατί οι κρύσταλλοι είναι συχνό στοιχείο και παρατήρηση στη Γενική Ούρων, που δεν πρέπει να ερμηνεύεται κακώς, καθόσον δυνατόν να είναι απλά φυσιολογικό εύρημα, εύρημα, αλλά και παθογνωμονικό σε ωρι­σμένα νοσήματα.

Οι ουσίες που κρυσταλλώνονται συνήθως στα ούρα, είτε είναι ενδογενείς και προέρχονται από φυσιολογικά αποβαλ­λόμενα ανιόντα π.χ. ουρικά, οξαλικά, φωσφορικά, ανθρακικά, που δίδουν κρυστάλλους με αντίστοιχα κατιόντα

νατρίου, ασβεστίου, αμμωνtου και μαγνησίου, εtτε προέρχονται από εξωγενεtς ουσίες όπως ωρισμένες φαρμακευτικές ουσίες, που κρυσταλλώνονται εύκολα κατά την αποβολή τους στα ούρα. Μιά ακόμα κατηγορία κρυστάλλων αποτελούν οι κρύσταλλοι ωρισμένων αμινοξέων, που παρατηρούνται όταν έχουμε παθολογική αύξηση του αποβαλόμενου ποσού τους στα ούρα, όπως κυστίνη και τυσοσίνη.

Μιά παράμετρος που εν πολλοίς καθορίζει την κατηγορία των κρυστάλων που απαντώνται σε συγκεκριμένο δείγμα ούρων είναι το ΡΗ: -Σε όξινα ούρα τα άλατα που απαντώνται συνήθως προέρχονται από το ουρικό οξύ. Οι μορφές που κυρίως ανευρίσκονται είναι τα άμορφα ουρικά άλατα, και οι κρύσταλλοι ουρικού, (κρύσταλλοι ουρικού οξέος, ουρικού Νατρίου). -Σε αλκαλικά ούρα απαντώνται κυσίως κρύσταλλοι φωσφορικών αλάτων, είτε σε μορφή άμορφου φωσφορικού, εtτε ως κρυσταλλικά άλατα, όπως φωσφορικό ασβέστιο, εναμμώνιο φωσφορικό Mg.

Το οξαλικό ασβέστιο ανευρίσκεται τόσο σε όξινα (συνήθως) όσο και σε αλκαλικά ούρα. Σύνηθες και χωρίς ιδιάζουσα σημασία εύρημα είναι τα άλατα του φωσφορικού ασβεστίου. Η κρυστάλλωση των φωσφορικών αλάτων ασβεστίου ευνοείται στο ουδέτερο ΡΗ των ούρων,απαντά δε υπό τη (συνηθέστερη) μορφή του φωσφορικού τριασβεστίου Ca3(ΡΟ4)2, ως άμορφο λευκάζον ίζημα, είτε υπό τη μορφή του φωσφορικού διασβεστίου, κρυσταλλικό.

Τα πλέον σημαντικά από διαγνωστικής πλευράς κρυσταλλικά στοιχεία οργανικών ουσιών είναι οι κρύσταλλοι αμινοξέων κυστίνης και τυροσίνης καθώς και κρύσταλλοι χοληστερίνης, ενώ πολλάκις φαρμακευτικές ουσίες δυνατόν να κρυσταλλωθούν και να δόσουν ευρήματα από τα ούρα .

ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τα ούρα αποτελούν συχνά θέση εντόπισης λοιμώδους εστίας, καθόσον το ουροποιητικό είναι μεν στείρο, επικοινωνεί όμως δια της ουρήθρας με το περιβάλλον, γειτνιάζει δε με θέσεις που είναι πολλάκις εστίες παθογόνων παραγόντων (πρωκτός, κόλπος). Συμβαίνει λοιπόν πολλάκις να έχουμε ανιούσα μόλυνση του κατώτερου ουροποιητικού, πού είναι δυνατόν εύκολα, αν συντρέχουν και άλλοι αιμοδυναμικοί, μεταβολικοί ή αμυντικοί παράγοντες, να εξελιχθεί σε ουρολοίμωξη. Είναι επίσης δυνατή και η ενδογενής, κατιούσα μόλυνση του ουροποιητικού, ανεξάρτητα δε από τον τρόπο που προήλθε η μόλυνση, σε περίπτωση λοίμωξης τα ούρα φέρουν αρκετό αριθμό λοιμογόνων μονάδων που οφείλει να καταγραφεί και να αξιολογηθεί.

Τα συνήθη παθογόνα βακτήρια που εύκολα ανευρίσκονται στα ούρα είναι οι βάκιλοι της ομάδας των εντεροβα­κτηριακών, ειδικά η Ε. cοli, απαντάται σε ποσοστό 85% των απλών ουρολοιμώξεων, και τα Proteus και Pseudomonas. Από τους κόκκους συνήθεις είναι οι στρεπτόκοκοι και οι σταφυλόκοκκοι (Σχήματα 15,16).

Σε περιπτώσεις ανοσοκατασταλμένων ατόμων καθώς και διαβητικών με σακχαρουρία είναι συχνή ή ανεύρεση μυκήτων , ειδικά δε της C. albicans. Η εικόνα των μυκήτων κάντιντας είναι συνήθως των βλαστοσπορίων, δυνατόν όμως να έχουμε και ψευδο­μυκητύλια, ακόμα δε και υφές, είτε σαπροφυτικών μυκήτων από επιμόλυνση του δείγματος από το περιβάλλον, είτε από σπανιότερες μυκητιάσεις .

Ειδικά ευρήματα μικροσκοπικού ελέγχου στη γενική ούρων αποτελούν τα ωάρια του S haematobium , αιτίου και αιματουρίας στη νόσο Βιλαρζίαση, καθώς και το κολπικό πρωτόζωο Tricho­monas vaginalis (τριχομονάδα του κόλπου), κατά τη μόλυνση των ούρων από κολπικά εκκρίματα σε περιπτώσεις τριχομοναδικής κολπίτιδος.

Δεν υπάρχουν σχόλια: